双人拼图游戏
——对动力学临床心理工作的介绍
动力学临床心理工作（包括动力学心理治疗与咨询）是一项异常艰巨的助人工作。在短则几十次，长则数百次的临床工作中，治疗室或咨询室中的两个人到底在经历怎样的过程，临床工作者是如何开展动力学工作的，这项工作除了分析家们的理论假设之外，还有没有其他的依据作为支撑呢？本文旨在对上述问题的阐述——①动力学工作的基本原理；②动力学临床实践与人类精神活动的物质基础之关系；③科学研究与动力学临床实践——从而向读者介绍动力学心理治疗与咨询工作。
一、动力学工作的基本原理——潜意识意识化
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自年精神分析问世至今，余年的时间里弗洛伊德及其后继者从未停止对人类精神世界的理解和建构，孜孜不倦的运用他们对人类精神世界的理解来尝试帮助他人，并在宝贵的好奇心和探索精神的引领下，不断从失败的经验里，各类临床现象中以及真实的人际互动中获得新的理解，尝试在前人的基础上发展新的理论，更好地服务于人类精神世界的需要。
弗洛伊德根据其临床实践中的经验提出了地形说，并认为潜意识的意识化是治疗癔症的可行方式。此后，自我心理学家们进一步探索了折中形成在各类症状中的重要作用，也通过对婴儿的观察等一系列一般心理学的研究而越发重视真实人际互动对个体，尤其是对婴幼儿人格养成的重要影响。克莱因学派较之自我心理学派，则更重视个体本身的气质（本能）对个体人格发展的贡献，随着偏执分裂位与抑郁位概念的提出，分析家们更为细腻的捕捉到了影响患者更成熟的心智功能发挥作用的一系列瞬间，伴随着这些瞬间的，是患者过载的情绪。尽管自体心理学放弃了本能理论，而认为自恋发展的需要是人格发展的核心，但在临床工作中同样，甚至更为重视共情技术的运用，即对患者的情绪进行工作。
潜意识意识化，这一由弗洛伊德在临床经验中总结出的治疗方法（途径）是动力学工作的基本原理。通过加深患者对自身的理解，从而促进矛盾或分裂的内在部分的整合是动力学工作的目标；而共情则是达成这一目标的重要技术方法。在治疗框架下，通过对患者的共情，建立稳定的工作联盟，从而促进患者的自由联想，并运用分析师对自己反移情的理解来尝试帮助患者加深对自己的理解，已然成为了现代动力学临床心理工作的“标准路径”。
那这样的工作又是如何实实在在的帮助到患者的，如何对患者的大脑起作用的呢？
二、动力学临床实践与人类精神活动的物质基础之关系——动力学工作方式是能够适应人类三位一体之脑结构的
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对于治疗或咨询室中的两个人来说，动力学工作就像是两个人合作完成一个极其复杂的拼图。由患者带来拼图用的一块块碎片和并不总是清晰的，甚至有时是非常混乱的拼图线索（即材料），而无论是分析家还是患者都没有拼图的最终图像可以作为参考，但患者总是可以在拼错时“指出”此处错了，如果这样的错误没有让其情绪崩溃，他还能给出新的线索来进行新的尝试，直至共同完成。
在此过程中，分析家的工作可以粗略的分为两个方面，一是通过共情的技术保持患者情绪状态的稳定，或帮助患者从崩溃的情绪中恢复情绪状态的稳定；二是通过如面质、诠释等技术来试着和患者一起“拼图”（即获得理解）。经过不断的努力尝试，当这两个人终于可以完成这幅拼图巨作时，患者终于可以认清自己真实的内心世界——这幅拼图就是他内心的写照，从而真实地看到自己与他人的互动，更真实地生活。
情绪在这项工作中的地位是非常重要的，那情绪又是如何影响到心智功能的运作的呢？这与我们大脑的结构有关。
心理是脑的功能，是大脑对客观现实的能动反映。人类的大脑是自然界不断进化的一个产物，按进化的水平划分，人脑可以分成三个结构，爬虫类的大脑（脑干——生命中枢）、古哺乳动物的大脑（边缘系统——情绪中枢）和新哺乳动物的大脑（前额叶——高级认知功能中枢，如语言和抽象思维等）。感受器会把接收到的各类神经信号分别送往杏仁核（边缘系统的一个组织）和前额叶，而信号到达前额叶的用时更久。先于前额叶接收到各类信号的杏仁核将接收到信号与个体之前的经验对照时，如果认为这是一个危险的信号，那么在我们还没有意识到具体的危险是什么的时候（即前额叶尚未开始加工所接收到的信号的意义时），我们的身体就已经在边缘系统的主导下开始采取应对“危险”的行动了。并且在边缘系统被“危险”高度唤起时，前额叶的血供迅速下降，更让我们失去了加工信号，理解事件真相的物质基础。
至此，与情绪工作的意义已不言而喻，如果我们的边缘系统没有被很好的照顾到，而处在一个高度唤起的状态时，那人类区别于其他哺乳类动物，花费20万年的时间进化而来的高度发达的前额叶高级认知功能，此时就只能服务于对所谓“危险”的躲避或战斗中了。
三、科学研究与动力学临床实践——对哲学思辨的延展和补充
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经典精神分析是现代动力学派的前身，起源于弗洛伊德对其临床经验的思考，更具哲学气息。弗洛伊德早年接受过系统的医学训练，在通过对自己临床经验的总结和哲学思考、推理，开创精神分析学说之后，他也希望可以通过其它科学方法来验证精神分析学说，但受限于当时的研究工具和研究思路，并未能实现他的这一愿望。
此后他的后继者们开始了不同的尝试，进行了大量的科学研究。他们通过对婴儿的观察，极大的促进了发展心理学的进步，JohnBowlby还在此基础上建立了依恋理论，并开始用相关科研结果反哺动力学理论和技术的发展。关于精神分析有效性最早的实证研究是始于年Menninger基金会心理治疗研究项目（MenningerFoundationPsychotherapyResearchProject），该研究报告了在精神分析和分析导向的心理治疗中，患者的一般功能有了显著改善，证明了相关疗法的有效性。此外，他们还发现了许多有趣的结果，包括治疗师的情感支持较之诠释在疗效上有更大程度的贡献……（基于这个研究，目前已经形成了五本书和六十余篇论文的研究成果。）此后的许多研究（Bachrach,WeberSolomon,;Weber,BachrachSolomon,a,b;Kantrowitz,Katz,Paolitto,a,b,c;Vaughanetal.,）也都证明了精神分析或动力学治疗的有效性，许多Meta分析的结果（LeichsenringRabung,;Shedler;Werbart,Levin,AnderssonSandell）也支持了这一点。甚至近年来还兴起了神经精神分析学（NeuroPsychoanalysis），致力于将神经科学与精神分析学的理论和方法相结合，以实现精神分析的科学化。
患者的气质（神经发育特点）、经历都会参与杏仁核“危险数据库”的建设，这即是分析家们基于临床观察的推断，也已经获得了实证研究的支持，而动力学临床心理工作是在帮患者理解其“未经思考就已经知道的危险”是否在当下的环境中确仍是危险的，那又是怎样的危险，从而让我们的前额叶能正常运转起来，建设性的解决问题。
不得不佩服Freud，Klein，Bion，Winnicott，Kohut等一系列卓越分析家们对人性细致入微的洞察，也不得不承认他们精妙的理论还有一些是可以通过现代科学的方式进一步丰富和完善的。
在传统观点中，解释（或诠释）被视作是在移情关系中运作、并对其产生作用的节点事件，通过改变内在心理环境而改变这一关系。而一些研究的结果提出，在意识和言语体验之外发挥作用的，以非象征方式进行表征的内隐关系知晓——“与另一个人相处的图式”——的改变可能带来更持久的治疗效果。在动力学临床心理工作过程中，一些内隐关系知晓以缓慢而艰难的方式转录为意识领域的外显知识，这与潜意识的意识化不同，内隐关系知晓并非由于被压抑而成为潜意识，也非通过解除压抑就能进入意识中。将被压抑的知识转变为意识的过程与将内隐关系知晓转变为意识的过程完全不同。这也导致了临床干预的侧重点，从针对内在心理动力的解释，向与患者一起体验一种不同的和他人相处方式的转变。这不是通过共情来矫正过去的共情失败，也不是弥补过去的缺陷，相反，是一些新的东西在这种关系中产生了，它改变了主体间环境。过去的经验在当下被重新情景化，这样，个体可以从一个不同的心理图式内部进行运作，在当下和未来能够产生新的行为和体验。
科学的研究方式不仅仅是实验室里的试剂或验算公式，哲学思辨、对象观察、各类心理学实验（如陌生人情境实验等）以及基于现代计算机技术的脑功能研究，尽管从方法学上看，它们有很大的不同，但都是可以用来为动力学临床工作服务的研究方法。
动力学起源于对临床经验的总结与思考，并在对临床过程和对婴、幼儿大量的观察中获得新的思考和假设，近年来一些设计严谨的实证研究（如波士顿小组、Kernberg团队等的工作）又促进了分析家对疗效参与度、脑功能运作等方面的进一步认识，在更精细的层面指导临床干预方式的改进。
四、结束语
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动力学临床心理工作的研究对象是人类的内心世界，最终目的是帮助有内心困扰的人们解决困难。研究对象的复杂性决定了我们工作的难度，无论是对于患者还是分析家，都意味着参与这项工作的成本是高昂的。大众对这项工作的陌生、怀疑、误解也都是可以理解的。作为专业人士，我们有义务用大众熟悉和信任的方式向大众介绍我们的工作，使更多的人从动力学临床心理工作中受益。
此文总结了我所认识和感受到的动力学临床心理工作，试图向大家介绍一个看得见、摸得着的，并不那么神秘的助人工作。
作者介绍
吴震卿
个人简介：
艾丁心理签约咨询师、心理治疗师、精神科主治医师；南京医科大学精神病与精神卫生学（心理治疗方向）硕士研究生。
无锡市心理关爱志愿服务团创始筹备组成员，曾荣获江苏省首届（年度）优秀青年志愿者等荣誉。主持或参与了专业相关学术课题多项，发表学术论文多篇。
十年（年至今）精神心理科临床工作以及上海市精神卫生中心儿少精神科、心理科的专项进修学习（年度），积累了大量咨询工作经验；个人成长方面，持续接受精神分析师个人分析，参加NathanSzajunberg团体督导等。
耐心、风趣、温和
擅长
儿童、青少年注意缺陷与多动、人际交往困难、焦虑、抑郁等行为与情绪问题，亲子关系等方面的心理咨询；
成年人焦虑、抑郁、强迫等情绪问题的心理咨询。
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“艾丁心理，不止于心。。。”
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