北京看白癜风医院哪家最好 http://pf.39.net/bdfyy/xwdt/病例摘要
一位21岁的女大学生，在过去的1月内发生两次“晕倒”，来到门诊就诊，这两次“晕倒”过程都有人看到。
第一次“晕倒”发生在吃完一顿大餐站起时，在跌倒时被一个朋友扶住了，除了一个肘关节有点擦伤外，没有受到其它严重的创伤。昏迷了5～10秒，没有任何强直-阵挛性肌肉运动，也没有大小便失禁，意识恢复后，除了对当时所发生的情况有点儿混乱外，没有明显的认知功能损害。此次在失去意识之前她说有头晕发生。
另一次发生情况与第一次有点类似，是在炎热的一天，与家人在外野餐时，她在那里站一段时间后感觉头晕眼花，随即意识丧失并伴姿势张力丧失。
她没有既往病史，家人无突然或不明原因死亡的家族史。否认发烧、寒战、出汗、头痛、腹泻、便秘、心悸、胸闷、气短、乏力或麻木、认知或记忆的改变、运动功能的改变。没有用过任何药物或草药，没有特殊的饮食。从不吸烟和使用任何*品。每周喝一杯或两杯含酒精的饮料。不是性活跃者，不经常运动，每天喝4~5杯咖啡。
在体检中她是一位健康、表现正常的女性，没有急性病。体温98℉（36.7℃），心率70次/分，血压/60mmHg。全面的体检均在正常范围内。血液计数（CBC）和基本的代谢参数（BMP）均在正常范围。心电图显示窦性心律70次/分，电轴正常，PR和QT间期正常，QRS间期正常，没有明显的或有证据的预激或ST段异常。
?最可能的诊断是什么？
?下一步最佳的诊断步骤是什么？
?下一步最佳的治疗是什么？
病例解答
摘要：一位21岁的健康女性因两次意识丧失来到门诊就诊。第一次发生在她进食一顿大餐后站起时。第二次发生在一个特别热天气中站了一段时间。系统检查均为阴性，无心悸、胸痛或呼吸困难。没有既往病史，无类似家族史。检查无特殊。她的CBC和BMP均在正常范围内。心电图正常。
?最可能的诊断：（神经介导）反射性晕厥
?下一步诊断步骤：体位性生命体征检查和倾斜试验
?下一步治疗：充分的水化和避免触发
这是一位21岁、在其他方面都健康的女性。她的病史与反射（神经介导）晕厥表现是一致的。发作意识丧失之前出现头晕。第一次发作发生在一个姿势变化时，并可能由较多饮食和由此产生的消化系统对血液的分流而加重。第二次发作发生在站立一段时间后，可能是因为天热而加重。
如果患者突然意识丧失而没有前兆症状或诱发因素，那么这将更多提示心律失常可能，如快速或缓慢性心律失常。患者否认了令人担忧的心律失常原因的心悸或胸部不适，心电图正常，也没有发现心律失常的信号（如与Brugada征一致的长QT间期、ST段抬高）。
患者否认气短，心脏检查是正常的，这表明不太可能是显著的心脏瓣膜异常，如严重的主动脉瓣狭窄，以及其它结构异常，如肥厚梗阻性心肌病。患者颈动脉检查没有发现任何杂音，发作也不太可能是由于双侧颈动脉狭窄引起。
患者没有被看到有可疑癫痫发作的大小便失禁及强直阵挛抽搐。她这次发作导致了皮肤的轻微擦伤，提示癔症性发作或人为的可能性很小。CBC和BMP正常提示代谢紊乱影响神经认知功能可能性很低。同样地，患者否认酒精或*麻药物的使用。
总的来说，患者病史和检查评价目前没有提出任何异常或明显的危险病因，这和反射性晕厥的表现更加一致。进一步诊断可以通过床边体位性生命体征检查和正式直立倾斜试验来明确。如果在试验中观察到了血管迷走反应，那么支持措施和生活方式的改变应是第一线的治疗措施。
探讨：晕厥
晕厥是由于全脑低灌注引起的短暂意识丧失以及姿势张力丧失。发作突然，持续时间短暂，可以自行完全恢复。而癫痫发作或创伤不是由于脑的低灌注而引起的短暂意识丧失，根据定义是与晕厥有区别的。晕厥前兆，也称为“接近晕厥”，是指意识完全丧失之前的前驱症状。前驱症状包括头晕、恶心、出汗。晕厥可以有心源性或非心源性的原因。晕厥总体预后取决于其病因。
1．定义
晕厥：由于全脑低灌注导致意识突然丧失，同时伴随姿势张力的丧失。
血管迷走神经反应：血管迷走反应是指在倾斜试验中，心率、血压急剧下降并伴有意识和姿势张力的丧失。
体位性低血压：体位性低血压的定义为在倾斜试验中收缩压下降20mmHg和（或）舒张压下降10mmHg。
倾斜试验：患者平卧在工作台上，工作台慢慢向上倾斜的同时评估患者的血压和心率。
2．分类
欧洲心脏病学会公布了晕厥的分类方案，将之分为3类：反射性晕厥、直立性低血压性晕厥和心源性晕厥。
反射性（神经介导）晕厥：发生机制包括血管迷走性晕厥、情景性晕厥、颈动脉窦晕厥和非典型晕厥等。血管迷走性晕厥可由情绪应激，如疼痛或见血，或体位应激（体位变动）引起。情景性晕厥可见于咳嗽时发生的晕厥（咳嗽性晕厥），排尿时（排尿性晕厥），或餐后晕厥（餐后晕厥）。颈动脉窦性晕厥是由于颈动脉窦压力感受器过敏引起，可由机械应力而触发（如过紧的衬衫衣领，或物理触诊如颈动脉按摩）。
直立性低血压性晕厥：包括由自主神经衰竭引起的晕厥，自主神经衰竭可以是原发性（如多系统萎缩或纯自主神经衰竭）或继发性（如糖尿病或脊髓损伤）。直立性低血压可由酗酒，或药物如利尿剂和血管扩张剂导致。另外，血管内容量不足（如呕吐，腹泻，或出血）也可引起体位性低血压。
心源性晕厥：包括心律失常或结构性心脏病引起的晕厥。显著心动过缓（如窦房结功能障碍或房室结传导疾病）可导致晕厥。显著心动过速（室上性或室性起源）也可导致晕厥。结构性心脏病、梗阻性肥厚型心肌病、心脏瓣膜异常和心脏压塞也能引起晕厥。
3．鉴别诊断
（1）既往史
应该详细采集每一个患者意识丧失的病史。晕厥病因的诊断有时是比较困难的。完全意识丧失、突然发作、持续时间短、完全和自发恢复，并且伴有姿势丧失，均指向晕厥为意识丧失的原因。晕厥的前驱症状可进一步帮助明确其病因。姿势不耐受的症状与脑灌注降低所导致的脑缺氧相关。脑缺氧相关的症状包括头晕、眩晕、平衡失调、隧道视野、视野模糊、视野斑点和头痛。值得注意的是，患者可能会发现可以通过坐位或卧位来中止这些症状。
症状的发生和严重程度不仅受血压降低的程度，而且还受到血压下降的速度影响。然而，值得注意的是，老年慢性直立性低血压患者，可能有脑血管自动调节适应机制，使得血压即使下降较大也不会出现相应症状。相反，如存在心悸或胸痛的症状则病因可能指向心源性晕厥。警惕晕厥高风险的一些情况，包括劳力时晕厥、卧位发生的晕厥、有心源性猝死家族史或晕厥恢复缓慢。如果存在临床上怀疑的高风险晕厥，应适当和及时地进行咨询。
（2）体格检查
仔细、全面的体格检查必不可少，应检测双侧上臂、仰卧和站立位的血压（体位性生命体征）。对诊断有帮助的体检结果，包括脱水的迹象、并存的颈动脉杂音、心脏杂音或静脉曲张。
（3）附加检查
根据病史和物理体检的结果，可以进行下一步的检查。考虑与心律失常或心肌缺血有关时可做12导联心电图和心电遥测监护（住院或门诊），与颈动脉窦过敏有关可做颈动脉窦按摩，与心脏结构异常有关可做超声心动图，或考虑反射性晕厥或体位性低血压时可行倾斜试验评价。在某些情况下，也可进行一些更先进的特殊检查，如循环血流动力学或血容量测量。
倾斜试验是一项激发试验，该试验将患者固定在一张工作台上，将患者从仰卧位倾斜到一个接近直立位置（70°倾斜），可达45分钟。间歇或连续测量血压和心率及心电监测。倾斜试验是用来检查直立位时心血管自主神经调节反应功能的。血压和心率反应可以对晕厥的机制如反射性晕厥或直立性低血压晕厥有所帮助。倾斜试验结果如图22-1和图22-2所示。对倾斜试验性能的评价结果表明：敏感性32%~85%、特异性为75%~93%，重复性62%~85%，假阴性率为14%。
图22-1倾斜试验表明为血管迷走性晕厥。收缩压（SysBP）和舒张压（DiasBP）以及心率（HR）（Rec=仰卧恢复期）在各个倾斜阶段（每个阶段X度倾斜–Y分钟）进行监测。血管迷走神经反应表明BP和HR在倾斜期迅速下降。在恢复期患者恢复到仰卧位时，BP和HR迅速恢复正常。
图22-2倾斜试验表明为体位性低血压。收缩压（SysBP）和舒张压（DiasBP）以及心率（HR）在倾斜的各个阶段（每个阶段X度倾斜–Y分钟；Rec=仰卧恢复期）进行监测。收缩压和舒张压表现为体位性低血压。在卧位恢复期血压恢复正常。
为了确定需要进行紧急评估和治疗的高危患者，目前已经发布了危险分层评分。例如，旧金山晕厥规则（SanFranciscoSyncopeRule）显示，一个或多个危险因素的患者在7天内严重事件风险较高，敏感性为98%，特异性为56%。危险因素包括心电图异常、充血性心力衰竭、呼吸急促、血细胞比容＜30%或收缩压小于90mmHg。评分系统使用可以帮助识别那些需要入院和进一步检查的晕厥患者。
4．治疗
晕厥应根据病因采取治疗。如果检查表明是心源性晕厥（如严重主动脉瓣狭窄），那么应针对特定的病因（如主动脉瓣膜置换）治疗。如果检查表明可能是反射性晕厥或直立性低血压晕厥，那么改变生活方式应成为首要的治疗措施。情景性晕厥患者可以尝试避免触发事件，如吃小餐或坐下来（男性）小便。直立性低血压性晕厥患者可以避免其加重的情况，如血容量不足（如脱水）或血管舒张（如使用酒精）。身体对抗措施或简单姿势动作如交叉腿、等张大腿肌肉收缩或蹲下在晕厥初始时是可以有效终止发作的。下肢弹力袜对体位性低血压或体位性静脉淤积患者是有效的。餐后反射性晕厥患者使用腹部夹和小量多餐是有效的。对于卧位高血压和直立位低血压患者，床头抬高6~8英寸（1英寸=2.54厘米）可能是有用的。标准的或增加盐的摄入量（2~4g/d）和使用平衡盐液水化治疗也可以尝试使用。最后，直立运动训练和监督执行心脏康复计划也可能带来获益。
反射性晕厥的药物治疗（如β受体阻滞剂、米多君或5-羟色胺再摄取抑制剂）在疗效方面大部分是令人失望的。另一方面，米多君——一种α受体激动剂，可导致血压升高，但可能使一些慢性自主神经功能衰竭患者获益。氟氢可的松——一种盐皮质激素，可导致容积增加，已被证明对一些患者的体位性低血压性晕厥是有效的。
心脏起搏器植入对伴心动过缓的反射性晕厥及重症自发性心动过缓患者并没有表现出相应的获益，并可能被限制使用。
本文内容节选自《心血管病例精粹解析》（天津科技翻译出版有限公司出版）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。
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