白癜风症状 http://www.bflvye.com/m/如何确定精神分析治疗的适应症和禁忌症？这涉及两个问题，它们彼此独立却又互相关联。第一，病人可被分析吗？第二，精神分析治疗对此病人是最合适的吗？我将举例对此进行详细论述。设想一个希望得到心理治疗的病人，而且他能在分析治疗中有效地配合工作。但他即将应征人伍，你会建议他做精神分析治疗吗？精神分析是一种长程治疗，通常需要花费3~5年的时间。如果你向他推荐的是精神分析心理治疗，病人的整体生活必须相对稳定。是否可分析性的问题相当复杂，因为涉及病人许多不同的、健康或有缺陷的品质和人格特征，还涉及各种具体精神分析的过程与技术对病人的严格要求。我们只能通过对理论与技术的简述来对此问题做一个初步的介绍，在最后的章节中再做更加具体的论述。弗洛伊德(a)很早就意识到，单个的评判标准无论多么重要和明晰，也很难准确判断病人是否具有可分析性。准确的判断来源于对病人的整体人格的评估，鉴于此，治疗师才能形成决定，而这种完整的评估又不可能仅在很短的几次初始访谈中做到(Knight，)。延长初始访谈时间和辅以心理测试有可能有助于评估，但在实际操作中，这既不可行，也不能确保评估的可靠性。另外，延长初始访谈时间和心理测试有可能对治疗产生不良作用。确定如何进行分析治疗应先得出一个诊断。弗洛伊德(~)早就主张在精神分析治疗之前，有必要将移情性神经症和自恋性神经症加以区分。他相信精神病人本质上来说是自恋的，不能在治疗情景中发展出移情性；神经症，所以他们不适合精神分析治疗。这种区分至今仍然有效，但是现今许多寻求治疗的病人无法被准确地归类，因为他们同时具有神经症性和精神病性症状。另外，近来一些分析师也认为精神病患者经过分析治疗，同样可以达到良好效果(Rosenfeld,)。不过，大部分的精神分析师仍然赞成弗氏的观点:固着于自恋的病人不适合经典的精神分析治疗(Frank,;M.Wexler,)。克纳普(Knapp)和他的同事()复审了个精神分析治疗的申请者，发现被拒绝的大都被认为是精神分裂症、边缘型人格或是精神病性障碍者。这与弗洛伊德的观点相符。我相信大部分治疗师也会同意这一观点(Fenichel，a;Glover,;Waldhorn,)。与上述观点类似，大多数治疗师认为精神分析治疗对于焦虑性癔症、转换性癔症、神经症性强迫、抑郁症，以及许多人格障碍性神经症和心身疾病等是适用的。它对于各种类型的精神分裂症和躁郁症是不适用的。对于其他人格障碍,比如冲动障碍、性心理障碍、物质依赖、品行障碍和边缘人格等病人的可分析性值得推敲，是否可接受分析治疗,须根据个体的具体情况做具体的决定(Fenichel,a;Glover,,)。毫无疑问，临床诊断结果对于判断一个病人是否适合精神分析治疗至关重要,但通常要耗费大量的时间才能获得比较可靠的诊断结果。而且，有时症状表现只不过是表面现象，背后潜在的病因才是真正的元凶，如癔症性症状并不意味着病人患有癔症,其他病症也可能反映出癔症性人格表现。症状与疾病之间的关系比我们想象的要复杂得多(Greenson,a;Rangell,;Aarons,)。有时，我们要到分析结束时才能获得比较可靠的诊断结果。过去，我们认为恐惧症状往往提示焦虑症，现在我们知道，恐惧症状可能出现在癔症、强迫症、抑郁症和精神分裂症的症状群中。转换症状、躯体化症状、性压抑症状也可出现于上述疾病中。个别症状只是提示病人的某种病理改变,并不能据此推断;这一症状是病症的核心症状还是附属症状，也不能判定症状在病人的人格结构中处于主要地位还是次要地位。尽管诊断告诉了我们许多病理学信息，但是较少提供病人的健康资源信息(Knight,;Waldhorn,)。对于相同的强迫症患者，精神分析治疗的可分析性对不同的个体可以相差很大。即使是患有那些被归类为可分析性差的疾病，比如性心理障碍、边缘性人格等，病人们也可能具有不同程度的健康资源，这就有可能使他们中的部分人成为可被分析的人选。对病人进行整体的评估，而不仅仅是以临床诊断作为病理学依据，是评估一个病人是否适合分析性治疗的首要任务。奈特(Knight,)曾强调过这一点，安娜·弗洛伊德(AnnaFreud,)的书中也把这作为对儿童接受治疗的主要评估依据。(参见AnnaFreud,etal.)有效判断可分析性的方法之一是探究病人是否有接受精神分析治疗的资质。精神分析治疗是耗时费钱的，并且从本质上讲经常伴随着痛苦。只有那些具有强烈动机的病人，才会义无反顾地投入到分析情景中。病人的症状和内心的冲突使他饱尝痛苦的煎熬，这种煎熬促使他经受住治疗的严酷考验。症状的危害已妨碍到病人生活的重要方面，对自身困境的切肤之痛支撑着病人寻找解脱之道，而轻微的烦恼、亲人的愿望都不足以驱使病人寻求精神分析治疗。对治疗的好奇或是为了提升职业效能都不可能支撑分析对象忍受治疗中的深层体验。那些寻求快速解决问题或是沉溺于病症的继发获益病人也缺少必要的治疗动机。受虐型患者也许乐于参加分析治疗，他们需要痛苦，还会对治疗中的痛苦产生依赖，乐此不疲，对这种病人治疗动机的评估常常会比较复杂。与成人相比，儿童有着十分不同的动机，需用不同的方法进行评估(A.Freud,)。首先，精神分析要求病人不同程度地具有协调的、持续的自我功能，这种自我功能的要求自相矛盾。例如，为了能自由联想，病人必须在意识层面退行，放任思维自动地浮现，放弃对自己思想和感觉的控制，部分地放弃现实检验能力。但同时，他能在现实层面与外界交流，自主地完成分析性的工作，在咨询结束时能重返现实生活。一个可分析的病人可以伴有神经症症状，但同时其自我功能应具有一定可塑性和协调能力(Knight,;Loewenstein,)。
同样，病人与精神分析师的关系，也应能在退行与恢复间灵活变通。病人应能在治疗中产生退行性移情反应，同时,还能作为分析师的合作者协同进行分析性工作(Stone，;Greenson,a)。因此，缺乏这种能力的自恋病人和精神病患者不适合精神分析治疗(Freud,~;Knapp,etal,)。
另外，共情的能力对于分析性头脑不可或缺，这种能力来源于我们对他人短暂的、部分的认同(Greenson,)。病人与分析师之间的有效沟通，共情是基础，双方都须具有这种能力。任何一方的情感退缩、隔岸观火都会使精神分析治疗举步维艰。
自由联想可能会引发大量痛苦的、私密的生活细节的暴露，治疗要求病人须拥有正直、真诚的品格，还要求病人能清晰地表达微妙复杂的各种情绪，所以，有思维障碍和言语障碍的病人也不适合精神分析治疗(Fenichel,a;Knapp,etal,)。冲动控制障碍者因为不能承受忍让、挫折及痛苦情绪,也不适合精神分析。
其次，我们还要考虑病人的外部生活条件。严重的躯体病痛或者肢体残障使病人丧失活力，或是对治疗力不从心。具有致命性躯体疾病或极其恶劣的生活环境会使神经症性痛苦相对微不足道。热恋中的情人通常也不适合做精神分析治疗,他们无法把注意力集中在分析工作上。另外，愤怒的、好斗的、凶蛮的丈夫、妻子或是父母在场也会让精神分析暂时难以施行。显然，我们无法在硝烟弥漫的战场上从事分析性工作。病人在治疗时间之外，必须能有沉思、反省的机会与场所。最后，时间与金钱，通常对双方都很重要。精神分析工作需要治疗师倾注精力和时间,恰当的报酬是这一行业继续的基础，否则，治疗师的短缺就会成为严重的问题。
上述所有观点都有助于我们判断病人是否适合精神分析治疗。多年的临床工作经验表明，只有经历适当时间的实际分析工作之后，才能相对有把握地认定病人是否适合精神分析治疗。显然，对病人可分析性的可靠预测有着太多的变数与不可知性。弗洛伊德(b)应对此有所预知，因此他曾指出：须经过几周的“预分析”，然后才能给出比较靠谱的判断。费尼谢尔(a)也同意这种观点，但是也有三分之二的英国分析师持相反意见(Glover,)。
我相信观点的不同，主要是针对策略而言，而非实际操作(Ekstein,)。临床实践表明，划出一个明确的时间段用来“预分析”只会使得分析工作更加复杂化。大部分的分析师在实际处理时，并不特别设置“预分析”时段，而是采用各自独特的方式来寻求解决。我通常会使用这样的方法:首先告诉病人，我判断，精神分析对他来说是最合适的疗法，倾听他的反应，等待他的决定。如果他同意，我就向他解释自由联想在精神分析中的作用，并且建议
他尝试一下。这意味着我们已开始一起工作了，今后，我们双方都逐渐对选择精神分析作为治疗方法的适合性愈发清晰。
那么，究竟这样做后多久才能对治疗适合性完全有把握?我很难明确具体时间长度，每个案例长短不一。一旦病人开始分析治疗，将会花费我数月有时甚至数年的时间才能做出明确的决定，并且随着我的工作年限增长，这个时间也越来越长。当然，相对预测和确保良好的治疗效果而言，判断精神分析治疗的适合性，特别是与“我”一起工作的病人的适合性，只能算是小巫见大巫了。
本文节选自《精神分析的技术与实践》，作者拉尔夫·格林森如果你对咨询或学习感兴趣，欢迎
