精神分析中的心智模型 [复制链接]

精神分析中的心智模型

什么是精神动力性心理治疗？“精神动力性”的含义是什么？为了回答这一问题，让我们先看一下这门学科的起源和发展。这门学科源于Freud自年以来创立的精神分析，并由此发展而来。在Freud时代，精神病学的诊断仅仅局限于将患者划分人不同的诊断分类中例如所谓的“精神病理性人格”（是指具有歇斯底里、变态、犯罪或成意特质者）、精神病（如精神分裂症、躁狂抑郁症）和神经症等。现在我们的精神病学诊断系统与19、20世纪之交时相比更为精确、更具有可操作性以及更为有效，我们有ICD、DSM-4或CCMD-3。然而这些诊断系统的内容只是局限于症状描述性诊断，无法告诉我们更多关于精神疾病的精神动力学理解。因此，出于心理治疗的目的，在症状学诊断之外还必须补充精神动力学诊断（详见有关Operationalisedpsychodynamicdiagnosis,OPD的第7章）。

在Freud时代，精神病学的治疗方法主要是躯体治疗，即作用于身体的治疗。通过住院精神类药物（如镇静剂和兴奋剂，Freud也曾试验过可卡因）和电疗等。但是对于神经症性障碍，这些躯体治疗被证实缺乏疗效。Freud发现如果想要帮助这些患者，就不能满足于仅仅描述症状、建立一个症状描述性诊断以及采用某些躯体治疗。这些患者需要的是有一个治疗师能够帮助他们去探索他们患病以及症状的发展为什么会正好发生于人生中某一个特定的时刻或特定的处境下？他们得病的原因是什么（他们症状的意义和功能何在）?也就是说，努力去理解患者通过症状来表达某些内在冲突之间的“角斗”，特别是患者那些特定的愿望，需要和恐惧间的情绪冲突。

Freud发现患者常常对于自己内心最深处的渴望和恐惧——即潜意识——无所知，因此你无法只是通过简单询问患者来得到答案。治疗师必须去了解那些非言语的、象征性的和高度情绪化的潜意识“语言”，这种语言并非是通过患者的言语表达出来的，而是通过其行为、人际关系、情绪信号、幻想以及梦来表达的。我们通过理解患者用言语以及非言语表达出来的最深的动机和隐藏的情绪，可以帮助他们更好地理解自己和他人，解决自身的问题而不是因此得病。

这一取向，即不仅仅探索症状，还希望从潜在的情绪力量的角度来理解症状的功能和含义，是Freud最重要的发现，也被他称作精神动力学观点。动力学在古希腊文中意味着力量或能量，当然在这里指的并非物理学上的力，而是心理学上的力，我们也用以下术语来描述这些力：

·驱力（如性驱力、竞争或报复的攻击性冲动）；

·需要（对于安全、亲密、被肯定和坚持自我、自主性和独立性的需要，某些时候感觉非常好的需要，崇拜某人或将某人视作榜样的需要）；

·情绪（爱和恨、焦虑和恐惧、羞愧、内疚、羡慕、嫉妒、骄傲、自大、崇拜、轻蔑等）。

Freud及其后的精神分析家发现常常存在以下情形：

·多种动力学力量之间往往是相互冲突而非相互和谐的。

·冲突的一个重要原因是某些最深的需求、情绪和冲动是相当不成熟的，自童年以来一直存在并且与成人的自我概念和价值观相冲突，也就是说与患者人格中的成人部分相冲突。

·患者通常并不知道是这些内心最深处的情绪冲突使他们得病，因为这些主要是潜意识的。

·患者并非用言语直接表达这些潜意识冲突，而是常常通过其症状、人际关系、情绪和行为信号间接表达出来，这些是我们在治疗中为了帮助患者所必须理解的。

·在临床实践中，单一的症状学诊断往往是不够的，因而需要有动力学诊断的补充，即患者的情绪冲突以及处理这些冲突的方式（防御机制）、发展缺陷、人格结构等方面。

·精神动力学取向的心理治疗目标是帮助患者更好地理解和接受自己，认识自己的情绪冲突并发展更为完善的解决途径。由于许多患者受困于自身的人格发展而存在发展缺陷，所以精神动力学心理治疗的另一个目标应该是帮助他们面对现实，并在那些他们仍然固着于儿童或少年时的行为和经验模式的领域重新延续其受阻的人格发展，也就是说帮助他们成长为一个真正成熟的成年人。

基于自己的临床观察，Freud试图系统地整理他的发现并发展出一个有关脑功能的心理学模型。他开始是尝试在心理健康和心理疾病领域构建一个关于脑功能的神经心理学模型，但由于那个时代对脑功能的神经科学所知还十分有限，他在年放弃了这种尝试，并从那时起开始勾勒脑功能的心理学理论轮廓。我想接下来做简短而扼要的介绍。

在精神分析的发展历程中，我们先对Freud的三个心智模型进行区分。在他年去世后，发展并没有因此停止。但是由于临床疾病谱系发生了改变，心理治疗师开始面对新类型的患者（例如，自恋和边缘型人格障碍的患者）,这促进了新精神动力学模型的产生，来理解和治疗这类患者。从我们当今的临床实践来看，早期的模型并非全无可取之处，仍然有其一定的价值。但是一旦新型患者的精神障碍无法通过旧模型的方法来解释，就需要有新的模型来进行补充。因此，所有这些模型都是精神分析治疗师在治疗各类型患者中所需要的。

第一个模型——“阻抑情感-治疗性宣泄”模型，由Freud及其同事布洛伊尔发展而来，当时他们正在治疗有解离性症状的癔症患者，并且发现许多患者受困于一些早年创伤，比如性虐待、早年至爱双亲的丧失等。起初，Freud使用催眠来帮助他们进行回忆，后来（在19世纪90年代）,他开始采用自由联想的技术——精神分析——来替代催眠。在这一治疗过程中，当患者重新记起被压抑的创伤，他们通常会在治疗情境中生动地上演创伤性事件，随后，患者通常会感觉好转甚至症状完全消失。

第二个模型——地形学模型，适用于更多的神经症性障碍：焦虑性癔症、恐怖性神经症、转换性癔症和强迫症。

第三个模型——结构模型的发展，不仅仅应用于症状性神经症，还用于抑郁症、自恋、受虐性自我挫败以及偏执型人格障碍。

在Freud去世后又发展出新的模型，例如，客体关系理论和自体心理学往往更适用于解释缺乏整合的严重人格障碍，如边缘型、自恋型、分裂型和反社会型人格障碍。

Freud的第一个模型是关于被阻抑的情感和治疗性宣泄，用来解释他在自己的癔症患者中所观察到的情况，其中大部分是女性患者。在他发表于年的著作（与Breuer合著《癔症的研究》中，我们可以找到很好的关于这个模型的描述以及非常生动的案例报告。通过使用催眠或他早期使用的强迫联想方法，Freud发现患者的核心问题往往都是些受压抑的记忆（例如关于性虐待或早期失去至爱亲人）,或是一些秘密的激情、禁忌的爱，或是针对亲人的死亡愿望等。当治疗成功地将这些个人秘密挖掘出来后，帮助患者回忆并承认过去到底发生了什么，并在治疗情境中生动地重新经历伴随痛苦情绪的创伤事件，神经症性的症状至少在一段时间内（如癔症性瘫病、功能性疼痛或焦虑发作）消失了。因此Freud(d,p.7)发现：“癔症患者遭受旧事所致的痛苦”。根据这个模型，事情发生的典型顺序如下所示。

1.患者被与精神创伤或无法忍受的激情体验（秘密的激情、禁忌的爱，或是针对亲人的死亡愿望等）联系在一起的情绪完全控制。

2.创伤性体验在意识层面被压抑，因为它太痛苦了，所以无法被回忆（对创伤的遗忘）这些创伤性的情感（死亡焦虑、兴奋、无助的愤怒、羞愧或内疚）被阻断了并“转换”成功能性的躯体化症状——所谓的神经症（癔症）症状。

3.在治疗中，患者感觉足够安全以至于能够打开压抑的闸门，重新经历创伤性事件以及伴随的痛苦情感。因为在治疗的保护下，创伤性情感不再被阻断而是能够被表达出来，即“宣泄”。通过宣泄以往被阻断的情感，患者从压力中解脱了，症状也消失了。

这一模型的局限性：症状的缓解通常只是暂时的，症状常常会再次出现（没有修通）；精神动力性理解有限，不足以理解内心的冲突。

一、潜意识（地形学模型，)

Freud的第一个心智模型是关于受创伤的心灵，是一个创伤后的心智模型。当Freud发现，他基于癔症患者的幻想、梦境和联想重建的某些创伤性经历可能从来就没有真正发生过，而只是患者的一种幻想重建，他陷入了困境。最终，他认识到在潜意识层面，我们的心智无法区分幻想和现实，幻想在潜意识层面被当作好像是真实的一样——不是事实上的真实，而是心理上的真实。这一发现非常重要，Freud发觉潜意识里愿望性的幻想和消极的信念有巨大的动力学作用。例如Freud的同事Breuer有一个著名的女性癔症患者安娜欧，Breuer给她治疗到后期，她发展出潜意识的愿望，幻想她怀了治疗师的孩子，他就会离开他的妻子并和她生活在一起。而事实上，这并不是真的，但是患者表现得好像是真的一样。她其实没有怀孕，但是表现出典型的怀孕症状。

Freud在TheInterpretationofDreams(a)一书的第七章中，描述了新的地形学模型。根据这个模型，大脑是一个处理来源于外部的刺激-感知觉信息以及来自内部的驱力冲动和情感-的组织（他称其为心理结构）。这些刺激被存储在记忆系统中，即带有情感的想法的联合网络。部分记忆是前意识的，可以到达意识，意识是一种内在的感觉器官。而另一些记忆或想法是潜意识的，意味着通过压抑或其他防御机制被排除在意识之外，因为意识到这些记忆或是愿望性的幻想会导致令人痛苦的恐惧、羞耻或内疚的情感。因此Freud的新模型是关于人类大脑的地形图，有一个潜意识区、一个前意识区以及一个意识区（图1.1)。

图1.1Freud地形学模型（a,p.)

当潜意识幻想、愿望或恐惧被某些特定的生活处境触发后，可能会非常强烈。因为这些幻想，愿望或恐惧是潜意识的，而且常常伴随着强烈的焦虑，因此人们无法通过常规模式来应例如对这些幻想、愿望或恐惧进行思考，看看这些想法是否现实以及决定该怎么做。相反，神经症患者的潜意识幻想和冲动将被阻隔在意识范围之外，并且通过前意识系统转化为某种形式的神经症性症状，例如癔症的功能性障碍（没有器质性原因的失语、瘫痪、失写）、强迫性的洗手和控制、恐惧性的回避等。

梦为了解潜意识的工作机制提供了一个非常好的机会，因为潜意识的回忆、幻想和愿望梦中对我们的思维有更多的影响力。Freud由此发现潜意识思维过程的结构与前意识思维相比是很不一样的，或者说是遵循了一个不同的逻辑。潜意识思维是按照Freud称为的初级过程（例如梦）来组织的，其特征性的表现如浓缩、置换、象征化和对现实性限制（如空间、时间和因果）的削弱。Freud认为潜意识思维遵循快乐/痛苦原则，即趋向于令人快乐的愿望和想法，回避不愉快和痛苦的想法。意识和前意识思维则多在更高层面按照Freud称为的次级过程来组织，其特征是遵循语言的逻辑规律、理性问题解决和现实的观点。因此Freud把用以管理我们日常生活思考的原则称之为现实原则。

Freud在这个理论发展阶段，对除了压抑之外的概念做了更多的扩展，他描述了更多的防御策略（又称“防御机制”）,不同的神经症往往有不同的防御机制：癔症患者的压抑、转换和戏剧化表演，强迫症患者的置换、情感隔离，恐惧症和焦虑症的回避和情感化等。他发展了一种系统思维模式（描述了潜意识和前意识系统不同的结构）,修改了关于本能驱力的理论（性力和自我驱力，包括攻击，后来还有自恋）,并勾勒出关于梦的精神动力学理论，而且敢于将研究扩展到复杂的精神病（“Schreber”的案例，)。与Freud的第一个模型相比，地形学模型涵盖了更广的临床谱系。

但地形学模型也确实存在一些局限性，其中最重要的是仅仅抽象地描述了心理过程、结构、功能、想法和情感等，就像是谈论一个“心理结构”的组成部分。当然，这个模型呈现了个卓有成效的视角，并由此引出了许多关于心理功能的重要发现。但临床工作中很重要的部分从这个理论的视野中缺失了，即人本身以及自体和他人间的关系（自我和客体关系）。

二、心理结构（结构模型，)

从“Onnarcisaism：anintroduction”(c)、“Mourningandmelancholia”(e)以及其他写于第一次世界大战时的文章开始，Freud开始构建一个新的模型，并在“TheEgoandtheId(b)一书中对之进行了一个很好的总结（图1.2)。

这个结构模型包含了之前提到的所有重要发现，但在一个新的构架之下对这些发现进行了整合：通过一个人际关系的模型来描绘个体内在的心理结构，产生了关于内心世界的一个概念，这个世界是由几个近似拟人化的部分（本我、自我和超我/理想自我）之间的内在客体关系构成的。这个模型是有意义的，因为：

·人并非是单一存在的，而是经常把他或她自己体验为作为主体的“我”或是被当作自我观察、自尊、自爱、自恨和自我认同的客体的“我”。我们可以把“自恋”理解为一个涵盖了个体和他或她自己之间的全部关系的术语。自我的不同部分或者是我内心世界中不同的人格之间可以进行内在的对话，我也正是通过这些不同的部分来定义自己。下面是更为详细的解释。

·有时，我们感觉置身于内心驱力（近似拟人化）的强大影响下，被推向或拉往不同的方向。在我们的“本我”、“超我”和“理想自我”部分之间可能会有内在的冲突，本我包括我们内心的愿望、要求和追寻快乐的本能驱力，超我则是我们的良心，提醒我们关于道德标准以及“人们会怎么看我”，理想自我则是我们关于自己应该或是希望成为什么样子的理想模式。而“自我”的功能则是协调这些不同而且互相冲突的部分，不仅仅是在个体内部协调，即内心世界的协调，还需要与外部现实协调，特别是那些涉及情感关系的人际现实，也就是我们所说的客体关系。

·不仅仅在临床实践中，在儿童心理发展中我们也可以看到认同在个体发展过程中的重要性，以及相反的认同之间的冲突（部分是意识层面的，大部分是潜意识的）在神经症和人格障碍形成中所扮演的角色。自我和超我/理想自我系统源于内化的客体关系，可能显示了我们所认同的人物的特点，这些特点可能是现实的，但常常也可能是我们通过富于情感的想象而理想化或是贬低的。我们在童年时期所体验到的与重要人物之间的关系模式（如关爱、欣赏或是情感冷淡、忽视、严厉、残酷）将会被内化并形成我们对待自己和他人的方式。这种观点可以帮助我们通过个体在成长过程中的经历和关系来理解他们。

之前也提到过在这个结构模型的新框架下，早期的地形学模型及其关于意识、前意识和清意识过程、驱力和防御以及初级或次级过程等方面的概念仍然都是有价值的。因此Freud尝试把两个模型合并起来，并且为三个主要的元素：本我，自我和超我/理想自我赋予了不同的心理功能及过程。

本我，是我们潜意识深处的本能部分，是把心智和驱体联系起来的部分，也是本能驱力和身体需要的来源。除了驱力方面，其他学者还强调本我的“潜意识智慧”方面（Freud的始幻想”，Jung的“原型”，R.Lang的“潜意识智慧系统”）以及存在于潜意识深处本能的“恐惧/内疚”系统（Langs,)。

自我，从本我发展而来，带有意识知觉的曙光。Freud描述了自我所执行的一系列广泛功能，如认知功能（知觉、思维和记忆）、防御功能或防御机制（压抑、否认、情感隔离、投射和分裂等）执行功能（行动计划）以及更深层面的象征形成和心智化。

这些自我功能有一部分是在潜意识水平工作的，是自动执行的，没有一种自我感：即不会有“我在做，我在感知这样物体以及我有这个想法”之类的感觉。但在精神分析中，仍然将称为“自我功能”，尽管我们通常不能在意识层面知道自己的大脑是如何运作的。因此我们必须承认部分自我功能是潜意识的，在我们的知觉范围之外工作。

在Freud的描述中，超我/理想自我系统由自我演变而来（这意味着是自我系统的一个亚系统）,通过采纳他人的观点以及认同他人会如何看我而形成。自我意识，自我观察、自我评估、自我批评和自我肯定的反思功能就是这样逐渐形成的，Freud把这些功能归为自我一超我/理想自我系统：他把中性的自我观察大部分归为自我功能，自我批评则归为超我的功能，自我赞同和正性的自我肯定则是理想自我的功能（图1.3)。

根据结构模型，人类生存于两个世界，一个是由内化的客体关系组成的内部世界，一个是由与他人的现实关系组成的外部世界。内在和外在世界之间一直是相互交流的，内在世界的不同客体之间也是在不断相互交流的（通过语言以及其他信息或情感的交流）。外部世界的人所带给我们的体验在很大程度上塑造并修饰了我们的内在世界。例如，一个小男孩将其父亲的形象内射为一个道德规则的代表，并由此形成了作为内在权威的超我。另一方面，当他将父亲体验成一个受尊敬的以及他想要模仿的对象时，他把这种理想化的、受尊敬的父亲形象内射成为理想自我。

相反亦然，我们在外部世界的关系也很大程度上受到内在客体和客体关系的塑造和影响，这也就是我们所说的移情。例如，我们可能会对被体验为超我的那些人的苛评非常敏感。另一个例子是，母亲在女儿身上看到自己的理想自体（或理想自我）,女儿被期待去完成母亲想要成为却没能够实现的那部分自己。

还有一个例子：患者将她的女性治疗师移情为自己的妈妈，所以她不愿意自己行动而是希望妈妈能够为她解决所有问题。另一个患者对他的男性治疗师和男性的权威人士普遍抱有怀疑态度，所以当我们得知他父亲常常打他而他不知道为什么时并不会感到惊讶。我们可以说患者总是把他们父亲和母亲的形象投射在治疗师身上，并感受到相似的体验。

移情在我们的日常生活中无处不在，但只有在精神动力性心理治疗中移情才会被分析、理解并用于治疗的目标。在随后的章节中我们将详细讨论这一重要理论的实践及理论方面。

Freud总是强调他的理论只是暂时的模型，如果新的问题无法被现有的理论框架所解释，则需要进一步的研究来修改这些理论。的确，这样的修改在此后显示出其必要性，因为心理治疗的实践中出现了新型的患者以及新型的精神障碍。

例如，结构模型包含三个界限明确的部分：自我、超我/理想自我和本我，而边缘型患者并未达到该模型所假设的结构上的稳定和整合程度。他们内化的客体关系也没有发展成一个整合的人格结构。他们的自我没有一个稳定的自我身份和客体恒定性，而是具有互相冲突的自体表象；他们也没有一个稳定和抱持的超我/理想自我系统，而是受困于原始的迫害性内疚感、毁灭性的羞耻感以及瓦解的恐惧感；他们的本我驱力也没有一个整合的、与客体相联系的结构，而是受到混乱的冲动所驱使，这些冲动来自多种反常性的驱力和未分化的攻击驱力。

而分裂型和自恋型患者，则是对其环境形成了一种表面的适应。但这种适应是一种角色扮演性的适应，他们扮演了一个功能性的假自体，在内心则感受到空虚、无意义以及本质上的隔绝感。因为他们隐藏了自己的真自体，无法表达他或她在人际交往中的真实需要。对于此类患者需要一个新的心智模型，用以解释其在自我和超我/理想自我的特定领域里的结构性缺陷以及分裂的自我及其相关现象。

在本节内容中，强调了Freud关于人类心智的模型，我们可以看到Freud是如何提出了他的第一个关于神经症起源于心理冲突尤其是情感冲突或驱力冲突的理论。之后发现这个关于潜意识驱力冲突（地形学模型理论）的理论不足以解释新类型的患者，Freud又发展了关于自我/超我/理想自我的结构理论，即自我心理学。而后来的学者们扩展了Freud关于自恋和客体关系的理念，并发展出了客体关系理论以及自体心理学。在这一节中我只想给读者一个概述，在后面的章节中将会详细讨论这些对于我们精神分析“心智模型”的重要补充——自我及其防御机制、客体关系理论和自体心理学。

三、当代的人类心智模型

在临床实践中我们需要了解所有这些模型，或至少知道它们的基本特征。我们选用哪个模型取决于在精神动力学治疗中所面对患者的类型，同时也取决于当时的临床情境。

现在主要有以下四种精神分析心理学（Pine,)用于对患者的理解，它们是：

1.驱力和情绪冲突理论我们会设问：患者占主导的情绪冲突是什么？他们如何处理自己的情绪（他是否能够感觉并表达自己的情绪，或他是否必须将这些情绪付诸行动或躯体化？)

2.自我、本我、超我功能理论这里的关键是自我的功能，例如其应对的功能水平和防御机制，协调自己的生活、职业和人际关系的能力。

3.自恋和自体心理学理论