北京什么手足癣医院好 https://m-mip.39.net/news/mipso_8598844.html译者：*立东周雪李彩云赵玉霞张诗盈陈砚戈刘晓燕车京津
栏目介绍
津日心闻是由医院心内科车京津主任医师及其研究团队推出的一档关于心血管领域前沿文献精准解读栏目，面向所有心血管内科医生及研究人员，提供涵盖心血管领域各个方向的学术文献精准解读，以供相关专业人士学习查阅。
目录
Part1简介
Part2原发性醛固酮增多症的定义和患病率
Part3病例发现
3.1何时以及如何进行筛选
3.2技术方面
3.3病人准备
3.4对醛固酮/肾素活性比值（ARR）的解释
3.5肾素和醛固酮测定
3.6原发性醛固酮增多症与妊娠Part4病例确诊Part5分型5.1影像学5.2肾上腺静脉取血5.3子类型的替代策略Part6家族性原发性醛固酮增多症的检测和基因突变的检测Part7并存疾病7.1阻塞性睡眠呼吸暂停7.2心房颤动7.3心肌病7.4肾脏和代谢并发症7.5骨代谢Part8治疗Part9随访Part10结论
Part4病例确诊
验证性试验是基于这样一个前提，即在PA中，醛固酮的分泌对干扰肾素产生的措施没有反应。这些测试的合理性是需要避免PA的侵入性下游检查，包括肾上腺静脉取血（AVS）。然而，他们可以识别出对急性盐分暴露和容量扩张或对血管紧张素II形成迟钝而没有抑制醛固酮分泌的PA病例。这意味着，它们导致在进一步的工作中排除了一大部分确实抑制PAC的PA患者。
目前，进行的确证试验包括口服钠负荷试验、生理盐水输注试验、卡托普利激发试验和氟化可的松盐负荷试验。它们是一个有争议的问题，因为它们得到了一些研究的支持，但这些研究没有满足STARD建议，要求对照*金参考标准进行验证，例如APA的确切诊断(补充材料-图1)。
在年内分泌学会指南的专家共识中认识到验证性试验所带来的负担，建议在具有丰富临床表现的患者中绕过验证性试验的可能性，ARR值阳性，高PAC（20ng/dL）和自发性低血钾。在年，一项严格遵循STARD建议的大型研究提供了令人信服的证据来支持该建议：在两个连续患者队列中，结果显示基线ARR值提供的诊断准确性不低于卡托普利激发后的PAC或ARR值，这表明该验证性试验没有提供诊断增益。因此，人们正在建立共识，即可以使用ARR传达的定量信息来确定患者是否应该接受下游检查（建议IIb类，证据水平B）。尽管如此，仍需要使用STARD标准进行进一步的大型前瞻性研究。
Part5分型
5.1影像学
目前，建议对所有的PA患者进行影像学检查，最好是CT检查，以排除产生醛固酮的癌的存在，并识别肾上腺静脉引流，从而为实施AVS的干预者提供指导(推荐IIa类，证据B级)。然而，当以促肾上腺皮质激素刺激的AVS作为参考金标准时，这项基于CT的策略仅在大约一半的病例中提供了一致的结果。此外，在22%的CT阴性病例中，AVS显示出单侧病变，而在AVS的双侧或对侧病变的病例中，CT显示单侧肿块的比例为25%。因此，仅依靠CT扫描，大约五分之一的患者会错误地拒绝接受根治性肾上腺切除术，四分之一的患者会接受不必要或不适当的肾上腺切除术。这些结果最近在日本的一项研究中得到证实，在该研究中，影像显示不到一半的病例为单侧PA，只有少数病例的CT和AVS结果一致。
综上所述，现有的肾上腺影像学检查结果支持以下结论：1)肾上腺微腺瘤的诊断是主要的局限；2)CT和MRI对单侧病变的诊断准确性较差；3)肾上腺显像不足以指导临床决策，如指导患者进行手术治疗。
强调部分
推荐级别
证据水平
?所有PA患者都需要成像，最好是CT扫描
IIa
B
?影像学检查应排除醛固酮生成性癌并识别肾上腺静脉引流，从而为实施AVS的干预者提供指导。
IIa
B
?成像不足以转介患者进行手术，因为它不能提供对罪犯肾上腺的准确识别。
IIa
B
5.2肾上腺静脉取血
尽管AVS费用昂贵、技术要求高，而且有0.7%的肾上腺静脉破裂风险，但它仍是确定单侧肾上腺切除术候选者的关键检测方法。作为肾上腺切除术的适应症，AVS应该只建议给a)有明确的PA生化证据；b)希望通过肾上腺切除术长期治愈PA；c)是合适的全身麻醉和手术对象；d)没有任何无法通过手术治愈的盐皮质激素过量的这些患者。
在肾上腺静脉采样国际研究中，收集了分布在欧洲、亚洲和北美的多项AVS研究的数据，数据显示，在具有这些特征的PA患者中，只有大约70%的患者接受了AVS，这表明患者对指南建议的依从性很低，尽管主要并发症的发生率很低(0.7%)。
由于对AVS的表现和解释都需要相当丰富的经验，这项测试只能在三级转诊中心(推荐II类，证据B级)，在患者做好正确准备后进行。首先，为了将错误结果的可能性降到最低，AVS应该在转换到上述病例检测部分提到的非干扰性治疗后进行(表2)。第二，如果存在低钾血症，应该在AVS之前纠正，因为它可以通过减少醛固酮分泌来掩盖单侧PA。第三，标准化程序应被系统的利用。AVS可以在双侧同时或顺序插管的情况下进行，伴有或不伴促肾上腺皮质激素刺激。支持每种技术的争论都存在：同时插管避免了由压力引起的潜在的人为差异，这是由两侧之间的肾上腺类固醇分泌波动所引起的。然而，在一项研究中，两个同步AVS之间的一致性并不比双侧同时和顺序AVS之间的一致性好，并且在肾上腺静脉采样国际研究-2(AVIS-2)中，在四大洲提交给AVS的最大PA患者注册表中，几个转诊中心仍使用顺序技术。因此，首选的技术取决于中心的喜好和经验。
AVS也可以在非刺激条件下或在促肾上腺皮质激素(合成促肾上腺皮质激素，ACTH)刺激时进行。促肾上腺皮质激素有两个优点：i)便于确定选择性，从而提高肾上腺静脉插管的表观成功率；ii)减少肾上腺皮质类固醇产生的脉动性。正如最近深入讨论的那样，它应该优先用于选择性插管成功率较低的中心。然而，促肾上腺皮质激素在不同的患者身上表现出不同的反应，从而降低或增加偏侧化指数，所以即使在经验丰富的中心，大约有25%的患者在未刺激和促肾上腺皮质激素刺激的AVS之间导致不同的结果。在一个大型的国际注册中，这会导致患者拒绝接受可手术治愈的PA的肾上腺切除术，或者拒绝接受非AVS引导的肾上腺切除术，从而导致更差的临床结果。
通过测定肾上腺静脉、外周或下腔静脉血中的皮质醇浓度(PCC)来计算选择性指数，从而确定取样时导管的放置位置。它还用于计算偏侧化，因为它允许对来自肾上腺外的血液稀释进行校正(见后文)。当双侧AVS成功时，这可以提供准确的诊断。3-甲氧基肾上腺素或雄烯二酮的测量对于建立成功的AVS是有价值的皮质醇替代品，并且应该被应用于皮质醇协同分泌的APA，哪个更好还有待确定。
AVS的主要挑战是右肾上腺静脉插管困难，右肾上腺静脉较短，约15%的病例与副肝下静脉共用一个出口。肾上腺静脉血样PCC和PAC低于外周血样表明副肝静脉采血。术中快速皮质醇测定在AVS，C-臂CT，或在CT识别肝静脉后对右肾上腺静脉进行超选择性插管，可以绕过这个问题，但不幸的是，C-臂CT并不广泛使用；此外，超选择性插管目前仅在少数日本中心可行。
一项随机试验(Spartacus)比较了两种治疗策略，一种是基于促肾上腺皮质激素刺激的AVS，另一种只基于CT，但未能检测到达到目标血压(限定日剂量DDD)的降压药强度和一年后评估为主要终点的身体或精神评分方面的显著差异。这导致讨论AVS的额外成本是不合理的。然而，这些结论没有得到实际数据的支持，因为这项试验有很多局限性，包括动力不足和AVS性能不佳。
当AVS引导下，肾上腺切除术提供了98%-%的生化治愈，42%的高血压得到缓解，另有46%的病例显示血压控制有明显改善。最近，单中心研究和AVIS-2研究也记录了耐药高血压的解决。此外，AVS引导的肾上腺切除术通过向内类型的左心室反向重塑诱导左心室肥厚的消退。因此，避免AVS不仅忽视了当前的推荐，而且忽视了AVS在生化和临床结果方面优于影像引导肾上腺切除术的压倒性证据。
5.3子类型的替代策略
根据患者的临床特征，已经提出了一些评分，以避免单侧PA先验概率较低的患者出现动静脉曲张。然而，没有一个显示出足够高的准确性来证明它们的临床应用是合理的(推荐III类，证据C级)。
Part6家族性原发性醛固酮增多症的检测和基因突变的检测对于被诊断为PA的年轻患者，特别是那些在年轻时(即40岁以下)有PA和/或中风家族史的患者，应考虑并确认或排除家族形式的PA。到目前为止，已经描述了四种家族性PA，命名为家族性醛固酮增多症I至IV型(FH-I至FH-IV)。另一种胚系突变，已被鉴定为无家族性突变。FH-I，又称糖皮质激素可治疗的醛固酮增多症，是一种常染色体显性遗传病，由CYP11B1和CYP11B2基因重组产生的杂合基因所致，该基因编码一种在ACTH控制下能够合成醛固酮的酶。在FH-1中，含有调节CYP11B2转录的ACTH反应元件的嵌合基因的细胞分布在肾上腺皮质束状带，并被糖皮质激素关闭。诊断是通过长时间PCR扩增杂交基因来完成的。FH-II是由于编码氯离子通道CIC-2的CLCN2基因的功能增益突变，表现为不完全外显。值得注意的是，在早发性明显散发的PA病例中也观察到了该基因的突变。FH-III是由编码钾通道KIR3.4的KCNJ5基因突变引起的。一些病例在婴儿期表现出非常严重的表型，需要双侧肾上腺切除术，但也有对药物治疗有反应的较轻病例的描述。FH-IV由编码钙通道的Cav3.2的CACNA1H基因突变决定。这种疾病表型在某些家系中表现为不完全外显性；在早发性PA病例中已发现同一基因的突变。第五种类型的PA，也被称为PASNA(PA伴癫痫和神经异常)综合征，因为除了PA之外，它的特征是肌阵挛发作和严重的神经异常，到目前为止，已经有两名无关女孩的报道。这是由于钙通道Cav1.3编码的CACNA1D基因的胚系突变所致。这些痛苦不太可能重现；因此，它的传播是不确定的，它包括在FH临时性的。其他家族形式的PA将被发现，因为有PA家族，他们没有表现出上述已知的突变。除了FH-I，在所有这些基因形式中，突变的蛋白质决定了膜电位的改变，这导致钙离子进入增加，并激活了一个信号级联，从而增加了醛固酮的产量。这些形式的诊断是通过对候选基因进行测序来完成的。除了对小剂量(0.5-1毫克)地塞米松有反应的FH-I和可能接受双侧肾上腺切除术的FH-III外，所有这些类型都用MRAS治疗，使用血压和血浆肾素作为向上滴定药物的替代药物。KCNJ5、CACNA1D和其他3个与家族性疾病无关的基因(ATP1A1、ATP2B3和CTNNB1)的体细胞突变与醛固酮腺瘤的发病相关。小簇肾小球细胞中CACNA1D的体细胞突变被认为在BAH患者的自主醛固酮产生中起重要作用。在散发性PA中常规寻找体细胞突变目前仅限于研究，但未来可能会对临床产生影响，因为这些突变似乎与特定的外周类固醇相关。后者可能有助于选择亚型侵入性手术的患者，如AVS。在体外大环内酯类抗生素细胞钝化携带KCNJ5基因突变的细胞中的醛固酮产生，以及在体外从APA分离的具有相同突变的细胞中，这一发现提示了精确医学方法治疗PA的可行性，这一假说目前正在MAPA研究中得到验证。
专家介绍
车京津，现任医院主任医师，天津心脏病学研究所血栓研究室副主任，天津医科大学硕士生导师。中国胸痛中心认证专家和培训导师、冠脉介入基地导师、中国心血管预防医学会委员、天津市医师协会胸痛医师专业委员会常委。从事心血管内科工作20余年，具有丰富的临床经验。
Reference：1.RossiGianPaolo,BisogniValeria,BaccaAlessandraVioletetal.TheItalianSocietyofArterialHypertension(SIIA)practicalguidelinesforthemanagementofprimaryaldosteronism.[J].IntJCardiolHypertens,,5:029.「津日心闻」-心血管文献平台长按识别
