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痉挛性斜颈的诊疗研究
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中国医药导报
痉挛性斜颈是临床上一种常见的肌张力障碍，属于局限性肌张力障碍病的一种，主要是由于胸锁乳突肌、斜方肌等颈部肌群自发性不自主收缩导致异常的姿势或者运动。临床特点除异常的姿势及运动外常伴有相应肌肉的疼痛，由于此病严重影响患者外形，患者常伴随有焦虑抑郁等病，严重影响患者日常工作及生活，加重社会负担。本文就近年来对痉挛性斜颈的流行病学、临床表现、发病机制、诊断及治疗方法的研究进展进行了综述，旨在对临床医生提供诊疗及研究方面切实可行的建议。
1.痉挛性斜颈的流行病学
痉挛性斜颈是临床上最常见的局灶型肌张力障碍，据调查显示在欧洲人群中痉挛性斜颈患病率为5.7/10万，在美国据估算患病率约为40/10万，全球发病率大约为8.9/10万，女性患者多于男性患者，男女病患比例大约为1：1.2，且痉挛性斜颈可发生在任何年龄段，发病高峰年龄段为40~50岁。绝大多数病例呈特发性的，约12%的病例呈现家族遗传史。同时痉挛性斜颈同时也能够继发于其他疾病，且由于不同医生对该疾病认识及诊断水平的差异，往往会有漏诊及误诊，故实际患病率可能更高。
2.痉挛性斜颈的临床表现
痉挛性斜颈因颈部肌肉的不自主收缩而主要表现为头颈部的运动增多及姿势异常，表现为头颈部不自主地扭转、侧倾、前屈和后仰，常为不同运动方向、不同程度的组合。前期患者多表现为颈部肌群感觉异常，多表现为“推、拉”感，亦可有疼痛感或不自主扭转，呈阵发性，且症状逐渐加重，感觉诡计能够缓解。后期则多表现为头颈部不自主运动或明显姿势异常，呈持续性。此病临床表现及病程个体差异较大，多数患者起病后症状会呈进行性加重，以前5年较明显，之后保持相对稳定。根据头部主要的位置和运动方向可将痉挛性斜颈分为4型：
2.1侧倾型斜颈（laterocollis）颈部肌肉不自主收缩导致头部向躯体左侧或右侧倾斜，重者耳部、颞部与肩膀靠近，多有同侧肩膀上抬现象。涉及肌群：屈向侧的胸锁乳突肌、头夹肌、颈夹肌、肩胛提肌。
2.2后仰型斜颈（retrocollis）颈部肌肉不自主收缩导致头部后仰，面部仰天。涉及肌群：双侧头、颈夹肌、头、颈半棘肌和多裂肌。
2.3前驱型斜颈（anterocollis）颈部肌肉不自主收缩导致头部向胸前屈曲。涉及肌群：双侧胸锁乳突肌、前斜角肌。
2.4旋转型斜颈（simplerotarytorticollis）为临床上最常见的一种类型，表现为颈部肌肉不自主收缩导致头向躯体一侧旋转，根据肌肉收缩情况又可分为颈肌痉挛和阵挛两种。涉及肌群：面部旋向侧的头夹肌、颈夹肌、对侧胸锁乳突肌。
3.痉挛性斜颈的发病机制
3.1痉挛性斜颈的病因学研究
痉挛性斜颈可分为原发性和继发性。原发性痉挛性斜颈的病因尚未阐明，目前认为可能与遗传、环境等多种因素有关；继发性痉挛性斜颈多有明确的病因，如后脑炎综合征、中风后肌张力障碍和其他可导致基底神经节损伤的神经退行性疾病等。
3.2痉挛性斜颈的遗传学研究
目前的研究已发现超过20个基因（DYT1-DYT25）被证明与原发性肌张力障碍有关。其中DYT1（TOR1A）多为全身型肌张力障碍，虽可出现斜颈，但并不作为主要症状出现；DYT6（THAP1）和DYT7（Unknown）与成年人起病的局灶性肌张力障碍有关；DYT23（CIZ1）、DYT24（ANO3）、DYT25（GNAL）基因均在痉挛性斜颈患者中检出，其基因突变可能导斜颈，然而基因突变主要发生在家族性痉挛性斜颈患者。
虽然大多数迟发型肌张力障碍患者都是散发的，但是都有相似的遗传基础，目前为止对于迟发型肌张力障碍患者的遗传结构仍不清楚。近年来的研究发现，DYT25、DYT6、DYT1、DYT23基因的突变，可能导致痉挛性斜颈的发生。
4.痉挛性斜颈的诊断及鉴别诊断
目前对于痉挛性斜颈尚无规范的诊断标准。不同患者发病部位、范围和肌肉收缩强度存在较大差异，且大多数患者存在感觉诡计现象，因而临床表现复杂多样，临床上极易发生误诊或漏诊。
4.1痉挛性斜颈的诊断
首先确定为肌张力障碍，再排除继发性肌张力障碍，辅检结果有参考靠意义。
4.1.1临床表现
对于痉挛性斜颈的诊断主要依据临床表现，主要依赖详细的病史询问和体格检查，尤其是对患者不自主运动的观察和记录。
4.1.2肌电图检查
了解受累肌群，为肉*素注射及外科手术治疗提供参考依据。
4.1.3颈部CT薄层扫描
精确受累肌群，以便肉*素注射及外科手术的准确定位。
4.1.4滕喜龙试验
有最新的研究表明滕喜龙试验可以放大痉挛性斜颈患者的临床症状，但是不会对面肌痉挛患者产生影响，这对诊断痉挛性斜颈的诊断可能具有指导意义。
4.2痉挛性斜颈的鉴别诊断
4.2.1癔症性斜颈
常突发起病，不自主运动呈多变性，与感觉不适同时出现，无感觉诡计，心理治疗后可好转。
4.2.2继发性痉挛性斜颈
有明确的病因，如脑外伤、颅内感染、*物接触等。多起病突然，病程进展迅速，除颈部肌张力障碍外常伴随有其他神经系统体征。
4.2.3其他
包括颈椎病、关节炎、先天性颈肌力量不对称、帕金森病、颞下颌关节综合证等。
5.痉挛性斜颈的治疗方法
对于痉挛性斜颈的治疗以口服药物治疗、肉*素注射、外科手术为主，同时也包括一些其他的治疗手段。
5.1口服药物治疗
口服药物治疗具有其局限性，主要药物包括苯海索、苯二氮卓类、四苯喹嗪。苯海索作为经典治疗药物，但是其耐受性很低；苯二氮卓类（常用包括安定及氯硝安定）主要用于减轻肌张力相关性疼痛、焦虑及可能的肌张力震颤；四苯喹嗪尽管可能会有较好的疗效，但因其具有导致抑郁及帕金森的副作用，所以属于限制性用药。目前口服药物治疗对患者的症状改善有限，疗效欠佳。
5.2物理治疗
包括生物反馈治疗、佩戴颈托等。研究表示单纯的物理治疗疗效欠佳，局部BoNT注射联合物理治疗和单独使用BoNT治疗比较TWSTRS和Tsui评分并不会有很大变化（classⅡ，levelC），但物理治疗仍有助于某些患者的症状缓解，如改善残障、缓解疼痛、延长BoNT疗效（classⅢandⅣ，levelU）等。
5.3局部注射肉*素
肉*杆菌*素（BoNT）是一种由肉*梭状芽孢杆菌产生的神经*素，作用于神经肌肉接头处运动神经末梢的锌肽内切酶。通过特异性切割位于突触前膜上的细胞膜突触小体相关蛋白SNAP-25，干扰神经末梢Ca2+的代谢，抑制神经末梢乙酰胆碱的量子式释放进入突触间隙，引起肌肉的化学性去神经支配，导致神经肌肉传导障碍，从而引起肌肉松弛，痉挛缓解，选择性使肌肉收缩力降低同时不完全阻滞随意收缩以达到治疗目的。
BoNT是一种较为安全的治疗手段，但其使用也存在潜在的副作用，包括肌肉无力、呼吸困难、局部淤青、口干以及类似流感的症状，多数患者可自行缓解。其中因A型肉*素的不良反应发生率较B型低，作用时间更长，故BoNTA使用频率最高，B型只在特殊病例中使用。相对于其他治疗方法来说，局部注射BoNTA具有更好的疗效及更小的副作用，其起效快，作用时间较长，副作用小，重复性好，可以更好地提高患者的生活质量。局部注射BoNTA被美国FDA及世界绝大多数指南作为首选治疗方案。一般来说，注射BoNT后多于1周左右起效，有效率可达90%~95%，持续时间因人而异，多为3~4个月，复发后需重复注射。
对于首次接受BoNT治疗，应在肌电图引导下进行肌肉注射（ClassⅠ，levelA），对于BoNT治疗效果欠佳的患者，使用肌电图引导可以提高疗效（ClassⅢ，levelC）；同时对于目标肌肉多点注射比起单点注射具有跟好的疗效（ClassⅢ，levelU）。少部分患者疗效不佳可能与肉*素抵抗、误诊、未达最佳剂量、肌肉选择错误、未进行肌电图描记引导、随时间推移疾病的演变、罕见的肌肉模式等有关。
5.4颈脊神经联合副神经阻滞
主要针对侧屈型和旋转型痉挛性斜颈的治疗，选择相应的颈脊神经和副神经阻滞，以阻断疼痛等刺激的传导，解除局部肌紧张和痉挛，以达到纠正颈项部肌肉的阵挛性或强直性不自主收缩，并消除局部疼痛的目的。
5.5外科手术治疗
对于保守治疗不满意的患者，可考虑手术治疗，主要包括选择性周围神经切断术、Foerster-Dandy手术、立体定向脑深部结构（苍白球内侧、丘脑腹外侧）毁损术、脑深部结构（苍白球内侧）慢性电刺激术
5.5.1选择性周围神经切断和肌切断手术（二联术）
目前国际上多采用的外科手术方法，包括切断患侧C1~C5神经后支和颈部副神经加颈肌，同时由于旋转型和侧屈型痉挛性斜颈患者的痉挛集群主要分布于一侧颈神经后支支配区域，手术切除C1~C5神经后支和颈部副神经可使得大部分痉挛肌肉得到有效缓解，故选择性周围神经切断术多用于旋转型和侧屈型病例。且切断神经后支并不累积颈前肌群，不会损伤咽肌、膈肌及臂丛，手术比较安全，疗效可靠，手术并发症少，但是对于前支参与支配的痉挛肌群难以达到较好效果。
5.5.2Foerster-Dandy手术
传统神经外科手术方法，枕后正中入路硬膜下双侧副神经根和C1~C4脊神经前根切断术，疗效较为确切，但由于双侧C4前根切断后可导致膈肌麻痹，且术后部分患者可丧失头部自主旋转能力或肩部活动能力、吞咽困难等并发症。同时肌阵挛大于C1~C4范围时疗效不理想，且手术创伤及风险较大，所以对临床手术医生要求较高，在选择合适的病例、熟悉局部解剖、掌握显微手术技巧的前提下才能保证疗效。目前有报道显示采用改良Foerster-Dandy手术（枕后正中入路硬膜下双侧副神经根、C1脊神经根切断、C2~C4脊神经前、后根选择性部分切断术）更加安全有效。
5.5.3立体定向脑深部结构（苍白球内侧、丘脑腹外侧）毁损术
该术式对部分患者有效，但有可能带来偏瘫、失语等严重并发症，且存在复发可能性，故临床上使用较少，目前已废弃，但仍适用于全身性肌张力障碍。
5.5.4脑深部结构（苍白球内侧）慢性电刺激术
近年来应用较多，是一种通过植入一种称为神经刺激器的医疗设备向大脑中特定的目标（苍白球、丘脑底核）发送电脉冲，直接改变大脑的活动，可显著改善肌张力障碍患者的症状，尽管有潜在严重并发症的可能性，但其影响一般来说是可逆的。虽然DBS用于治疗运动和神经精神疾病具有悠久的历史，但其基本原理和机制仍不清楚，有待进一步研究。
5.6低频重复经颅磁刺激（repetitivetranscranialmagnetstimulation，rTMS）
一种新型的非侵入性的神经调控技术，利用低频rTMS通过瞬时电流产生的强大磁场，把磁场作用于大脑皮质，抑制大脑局部皮质的兴奋性，影响多种神经递质表达和释放，进一步导致局部脑血流和代谢的降低，从而调节纹状体苍白球直接环路和间接环路的兴奋性，最终对痉挛性斜颈患者的症状起到改善作用。
5.7其他
包括心理治疗、运动控制训练、特殊生活技能训练、感官控制等。
6.小结
痉挛性斜颈是临床上最常见的一种局限性肌张力障碍，临床上多隐匿起病，逐渐加重，表现为头颈部不自主运动，其诊断主要依据临床症状与体征（排除其他病变引起的继发性肌张力障碍及假性肌张力障碍）。由于此病不仅可导致肌肉痉挛性疼痛，同时也对患者形象有较大影响，严重影响患者日常生活，导致患者身心受苦，对其采取合适有效的治疗相当重要。
A型肉**素注射治疗是一种效果肯定的方法，为目前绝大多数国家治疗痉挛性斜颈的首选，临床上主要待解决的问题是如何延长BTX-A疗效持续时间、避免抗体产生，同时结合口服药物治疗、支持治疗，对于症状严重而其他治疗无效的患者可采用手术治疗，可明显改善痉挛性斜颈的预后，提高劳动能力及生活质量，除上述治疗方法外也有诸如经颅磁刺激等具有应用前景的新型治疗手段。对于任何一种疾病的治疗，包括痉挛性斜颈的治疗应当遵循个体化，真正从患者实际病情出发，而不是对不同的病例采用单一的治疗方法来实施千篇一律的治疗，需要我们在实践中不断进行完善，为不同患者选择最合适的治疗方案。虽然目前对于痉挛性斜颈仍缺乏特异性的治疗手段，但随着大家对病因、发病机制的进一步研究，将会对痉挛性斜颈有更加全面的认识，从而发现特异性的治疗方法。
来源：李宏锴,*书岚,张向阳.痉挛性斜颈的诊疗研究进展[J].中国医药导报,,15(11):37-40.
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