身上有白癜风 http://m.39.net/pf/a_4779960.html本文为根据龚利琴博士微课整理的文字稿，经龚老师审校发布。
六、人格组织的评估之前的三轴诊断部分谈到来访者的心理发展阶段，使用的防御机制的成熟水平，还有自体、自尊的发展等，综合起来，我们可以对他的人格组织进行整体评估。健康的人拥有灵活性和适应性，神经症水平的人格组织，性格僵化，影响亲密关系、工作，但现实感还在，可以理解他人，我们从上面的图中可以看到，强迫、抑郁、癔症性人格障碍的人整体来说属于神经症水平的人格组织。边缘型水平人格组织的人自我认同是比较混乱的，缺乏冲动控制和容忍焦虑的能力，跟客体的关系也比较扭曲，在工作和恋爱方面都会存在困难，性方面要不然抑制所以性功能，要不然会有混乱的性活动，有一定现实检验能力，但易变，道德功能也有问题，常常使用原始的防御机制，比如分裂、理想化/贬低、投射、投射性认同、全能控制、否认等。它可以分为高水平的边缘型人格组织和低水平的边缘型人格组织。一般来说，心理咨询的工作对象主要是神经症水平的，高水平的边缘有的也还能工作，低水平的边缘，包括边缘型人格障碍的其实对于我们来说工作起来是比较困难的。医院里，有保障的机构里工作，你可以去跟这一些低水平的边缘人格组织的人去工作。如果你是个人执业的咨询师，就要谨慎接待这样的来访，我们咨询室也没有连紧急警报系统，受到威胁了，可以马上摁一下铃，几分钟就有警察到，边缘的来访情绪控制力差，说暴怒就暴怒，面询的风险蛮大，视频又很难有效工作，所以我们自己要小心评估，毕竟安全第一。精神病水平的人医院治疗的，你如果愿意，作为辅助的支持系统是可以的，但你不要认为自己可以取代医生。多说一点关于危机评估的。如果来访有自杀的计划或者近期有过自杀尝试，那我是不敢跟他工作的。医院里进修的时候，有个姑娘看着眉清目秀，碰面还跟你打招呼，但她是重度抑郁，家里有过自杀尝试，被家人送来住院，当时住的是开放病房，没住几天院，她就再次尝试自杀，后来只能转入封闭病房。你会感觉防不胜防，作为个人执业的咨询师，是无法应对这样的责任和压力的。这是我们心中要有的关于风险的弦。当然，在咨询中来访表达有自杀意念这种情况并不代表我们马上要停止咨询。这时候我们要做的是更小心的评估。我们要跟来访探索他的这些想法，是偶尔想到，还是经常浮现，是否强烈，他对于死亡的理解，有没有想过具体会怎么做等，你也需要表达自己对他的关心，让他知道你不希望他出任何事。你需要做咨询记录，尽可能详细记录细节。同时，你也要根据情况看是否需要报告机构，寻找督导，联系他的紧急联系人等。自杀评估、干预这块的相关知识我们每个人都需要学习。七、个案概念化跟咨询实践的结合上面讲了动力学个案概念化的一些主要维度，根据我们不同的理论取向，我们会对来访形成自己的理解并做出治疗假设。精神分析发展了一百多年，有一些公认的理论和概念，同时也分出了很多不同的派别，经典精分、自我心理学、客体关系、自体心理学等等，每个流派的具体操作是有区别的。我的精神动力学训练，在主办张海音、张天布、郝滨三位老师的精神分析取向项目的时候旁听了不少次课程，收获很大。同时我也在中美精神分析联盟，CAPA受训。CAPA会有好多不同的老师讲课，理论、技术、案例讨论的老师都不一样，每5-10次课也常常会换一个老师，这样我们就接触了不同流派的老师，这些老师常常会说，他整体是什么取向的，但也会掌握几种不同的理论流派，用来理解不同的来访，哪个好用就用哪个，还可以结合着用。这是理论的层面。在技术的层面，跟来访工作的时候，其实我们是使用我们这个人和使用此时此地的互动去跟来访工作的，所以倾听、共情、澄清这些基本的技术的应用非常重要。常常会有来访说，同样的事情，跟你讲了之后的感觉与跟朋友讲了之后的感觉好不一样，就感觉被听到了，理解了。这是我们对来访感受的贴近在起作用。有位CAPA老师说，我背后至少有六个理论流派帮我理解来访者，但当我跟来访在一起的时候，我就把这些理论放一边了。所以咨询的过程更多是我们自己作为人的存在。当然，这种存在是需要我们通过个人体验处理自己的情结，通过督导训练对来访的理解和技术的细化，同时还有理论和技术方面的学习、咨询的实践才能达到的。比如我们在个案概念化的时候，评估这个来访是神经症水平的，自我功能比较高，对焦虑的耐受能力也会更高，那咨询中出现沉默的时候，我们就会多留一些空间，让来访通过这个沉默去反思：沉默带给我什么样的感受，为什么我沉默了，当你不说话的时候我是什么样的心情，我对你有什么样的期待等等，这部分内容就可以用来反思和讨论。可如果是功能水平非常低的来访，你让他沉默，等着他主动来打破，很多人是完全无法耐受这个焦虑的。他要不然就离开咨询了，要不然可能就会攻击你，他没有办法去消化这个部分的意义。这其实是在讲我们对来访的个案概念化会指导我们在咨询中是表达性更多一点，还是支持性更多一点。表达性更多一点就是允许来访做更多的内在探索，我们的位置会更靠后，更节制，我们也会有更多的解释这样的技术的运用。而在支持性更多的咨询中，解释就会用的比较少，特别是起源性的解释，也就是把他当下的问题跟他成长经历的联系的解释就会少用。我有一个自恋的来访，在咨询头一年很难跟你去谈小时候的事情，他会觉得小时候事情我都想的差不多了，我自己都消化了，没什么好谈的，跟他做咨询的时候常常觉得他根本不在乎你，你在他面前他始终比你优越，比你能干，这是移情关系中我体验到的感受，而前期去做这部分的解释他是没反应的。我主要做的是抱持，共情他的感受，慢慢的，他开始在咨询中感觉安全，开始主动谈他小时候的经历和感受。这时候我的一些解释他也可以听进去并反思了。我们的咨询也就可以变得更加探索性。个案概念化的时候我们用理论提出治疗假设，指导咨询实践，同时咨询实践中来访的反应又会帮我们调整对来访的个案概念化。来访的状态会有波动，也会受生活事件的影响，如果涉及到危机状态，病人或他人的安全受到威胁，那时候我们就不再技术中立的，需要赶紧干预。或者你感觉到你跟来访的治疗联盟出现问题，来访对你有很强的负性移情，那时候你就要变得更加的支持性，去修复治疗联盟。今天讲了动力学个案概念化时对冲突、防御机制、自体自尊和人格组织的理解和评估，我讲的是大概框架，具体每个部分的内容都值得更多细致和深入的学习。我讲过程中如果有不恰当的部分，也还望大家提出和讨论。今天的主要内容就到这里了。八、提问：1.学了很多流派，会不会冲突？像我学的确学了不少流派，现在我主要用的是精神动力学，EFT和团体，做个体中长程的我主要会用精神动力学，做伴侣和家庭，我一般就用EFT，团体的话，短程的，我就会采用更聚焦的方式，会根据TA沟通分析马拉松团体的带法，结合亚隆体系的人际动力团体的来带。长程的团体，我可能用动力学加人际互动的方式去工作。的确，流派之间有时需要用一些心思去整合的，我学叙事的时候，因为那时候我已经学过EFT了，所以我虽然很喜欢叙事的价值观，后现代的建构主义，资源取向，但我发现跟我学EFT时候的一些工作思路就会有冲突，叙事会更偏认知，而EFT聚焦情绪，涉及到一些点的时候操作方式是很不一样的，我后来就选了EFT，没有继续叙事这一块的更多学习和实践，但我知道CAPA有咨询师是把叙事和精神动力学结合在用的。EFT是后现代的一个技术流派，它的理论基础里包括依恋理论，依恋理论也是精神分析里边的一个重要理论，所以这些也是共通的。说到依恋理论，我在做个案概念化的时候，会去看这个来访的依恋类型，他到底是安全型的、回避型的，还是矛盾焦虑型的。除了在做伴侣咨询的时候依恋类型会直接影响伴侣双方的互动方式，在跟咨询师互动的时候，不同依恋类型的来访带来的感觉也很不一样，我有一天下午的两个来访差不多是同时开始咨询的，一个是回避型的，一个是矛盾焦虑型的，带给我的感觉就是一冷一热，特别明显，回避型依恋的人总让我感觉到他不怎么需要我，他可以自己搞定很多事情，咨询两年了，他在遇到重大问题的时候还是想着我可以靠自己解决，跟你说了也没什么用，而那个焦虑型的人就会表现得特别需要我，对于我的休假，不能来见我感到特别的焦虑，两年下来，会说我现在终于可以一周不见你这周也可以过得比较好了。EFT的学习和跟伴侣咨询的经验让我对依恋理论的理解更加深入，而跟个体来访者的长程动力学咨询则让我对一个人内心的理解更加深入细腻，在跟伴侣咨询的时候也更能贴近伴侣的心声，也更有助于跟一些人格水平比较低伴侣工作。同时，人的时间精力有限，开始的时候可能需要接触不同的流派了解适合自己的部分，之后在一个领域深耕，觉得缺了什么再有针对性的去补充学习就可以了。2.有没有书可以推荐学习动力学的个案概念化？有一本书就叫《心理动力学个案概念化》，这本书读起来还蛮舒服的，很清晰。还有一本《心理治疗中的首次访谈》，对于首次访谈和评估也讲得非常细致。更细的诊断，可以去看OPD的《操作化动力学诊断和治疗手册》，或者说DSM-V美国的精神科医生常用的分类。当然，心理咨询是个技术活，是一个持续的学习和经验积累的过程，动力学取向的咨询师一般会要求有个人的体验，对自己更了解，然后才可以在跟来访工作的时候，更加清晰地去觉察咨询过程中移情和反移情。同时，接受持续的督导也是非常重要的。（龚利琴博士本次微课内容至此全部结束，谢谢大家的
