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第47期
双相情感障碍之心理治疗
01
心理治疗的必要性
大量的临床实践以及研究都已经证实心境稳定剂、抗精神病药对双相的急性发作是有非常肯定的疗效的，但是如何减少复发，减少发作循环仍然是困扰临床的问题。研究发现即使在最理想的药物治疗的情况下，双相仍然有较高的复发率，根据一项跟踪调查的研究显示，在一次急性发作之后，1年内复发率为40%，2年是65%,5年是75%。药物维持治疗被认为是双相复发的一线治疗方案，但自然观察的研究显示，一年内对药物治疗的不依从率可以高达30-47%，随访研究也发现，只有不足半数的患者在其症状缓解阶段还能继续依从于药物治疗。很多患者在症状缓解之后会选择自行停药，而不会继续服药来减少复发，在当下尽管药物也有不断的沿革，不断的创新，但是依从性差仍然是双相患者中非常棘手的一个问题。而另一方面，尽管是依从性很好的一些患者也仍然无法摆脱复发的困扰，这使得单一使用药物预防复发的有效性受到了人们的质疑。近年来，学者们也重新审视了单独使用药物治疗对预防复发的作用，普遍的观点是认为仅仅依靠药物来预防双相的循环发作是不够的，需要我们更加去重视心理治疗。02
双相的社会心理因素
心理治疗的应用与发展是源于我们对社会、心理危险因素在疾病进展中的理解和认识。有研究表明，25-30%的双相情感障碍的症状是由个人在日常生活中的社会心理因素而引起的，如缺乏社会支持、家庭关系不良、日常生活还有睡眠的不规律，以及负性社会事件，其中负性的社会事件对双相的影响在症状出现初期尤为明显。新近的研究也证实了社会环境的应激和双相情感障碍患者的缓解、复发循环有关，例如家庭情感高表达水平（家庭内的负面情感过多表达，包括指责、敌视等）、低父母关爱和可能扰乱患者日常生活或引发动机冲突的生活事件均是可能使双相症状恶化的危险因素。除此之外，缺乏社会支持、单身或离异、低文化水平或社会经济地位、患者对社会应对技巧的应用能力不足等也和对照组存在显著差异。
有关对药物治疗依从性影响因素的研究也发现，对疾病认识的缺乏，主观上否认疾病存在等均会影响药物治疗的依从性。而患者能否长期接受治疗也与家庭因素有关，家庭成员对患者表达消极情绪、歧视患者（包括不理解）、患者和家庭成员缺乏疾病相关知识均对患者坚持接受治疗会产生非常不利的影响。新近的关于双相情感障碍个性心理因素的研究显示，双相患者具有外向、神经质、癔症性人格特征，研究显示神经质特征与低痊愈率之间有非常高的相关性。还有研究发现，患者认知的客观性、自我调节能力、情绪的稳定性以及自我控制能力均显著低于对照组。
综合以上这些研究资料，与患者复发密切相关的社会、心理因素可以概括为对疾病和治疗的认知不足、缺乏有效的社会支持、高度的情感表达、个体的负性认知模式、自我调节与控制能力不足、缺乏有效的应对方式以及技巧。
03
心理教育干预
心理教育最初的目的是告知患者，以双相情感障碍而言，它是一种生理功能紊乱的疾病，它治疗的焦点是药物，以此来提高患者对疾病及不同治疗的理解与接受。临床上的第一份关于心理教育的随机对照研究是由Cochran在年完成的，心理教育的核心是为提高治疗的依从性以及改变对疾病的态度，研究的结果显示研究组患者的治疗依从性要比对照组高30%，而且住院率和复发率也明显低于对照组。之后的有关心理教育的研究结果也证实，心理教育不仅可以强化患者对躯体的依从性，而且对预防双相情感障碍的复发是有效的，住院率也同样低于对照组。
随着研究的深入，发现心理教育的作用至少可以扩展到以下的这三个方面：
1.提高治疗依从性。
2.加强对前驱症状的早期识别和干预。
3.建立规律的生活模式与健康行为习惯。
04认知行为疗法(CBT)
认知行为疗法受到指南的推崇，一方面是因为认知行为疗法的循证证据充足，而其他很多心理治疗方法不做循证研究（没有证据不代表没有疗效，但充足的证据可以证实其疗效）；另一方面它的应用已逾半个世纪，有着不错的发展，也是当下主流的心理治疗之一，其适应症从最初的MDD已经应用于多种病症，其中也包括双相情感障碍。大量的临床随机对照研究显示CBT组与对照组相比有明显少的双相发作、短的发作天数、少的住院、少的亚综合症、良好的情绪症状应对和高的社会功能，研究还发现CBT可以改善患者的整体功能，增加药物治疗依从性以及减少住院需求。
CBT运用于双相的理论是由Lam提出的双相情感障碍患者的“素质-应激”理论为基础的。这个理论认为，双相情感障碍患者是因为生物与遗传因素而存在生理易患性，这种生理易患性表现在于外界的某种应激因素的作用下会引起双相情感障碍的前驱症状，如比较轻微的类躁狂和（或）类抑郁症状，而患者本身又缺乏有效的应对策略或存在不良的应对模式，患者这种消极的应对策略就会加重与恶化情感症状群，最终导致疾病发作。反过来，情感障碍的发作又会引发和加重患者的社会人际关系和职业问题，如此就更易使患者遭受新生活事件或引发过度补偿行为，最后会使患者的社会日常生活陷入混乱，而这又会加重和放大患者的生理易患性，从而形成疾病的恶性循环而反复发作。
Scott指出，CBT被认为是双相情感障碍患者心理治疗的理想选择有以下的几条理由，1.CBT已经被证实对抑郁症是有效的，并且可以消除抑郁的残留症状，预防复发；2.CBT有比较广泛的适应征；3.CBT作为一种心理治疗方式，有成熟的结构；4.CBT的使用方法是比较灵活的；5.CBT患者的配合度较高；6.治疗的最终目的是使患者获得自我改变与自我调节的能力。
在Scott的这个研究里他将CBT方案分成了三个阶段：第一阶段，主要针对有关双相情感障碍和CBT治疗框架的患者教育阶段；第二阶段，利用已经获得综合信息进行自我监控与自我调节技巧训练，以监控原有不良应对模式和调节提高应对策略，纠正自动化的非理性认知，保持规律的行为活动模式、规律的睡眠模式，训练应激处理、时间管理能力等；
第三阶段，处理药物依从性以及其他与治疗相关的问题，比如说早期复发征兆的应对技术，鼓励患者在整个治疗过程中自我监测症状，记录排列复发的危险因素，并且对每一种危险因素制定出相对的应对策略。
CBT的优点是明确的，可操作性强，方法简便，即使我们没有办法找到合适的咨询师也可以自我开展CBT训练。但任何一种心理治疗都不可能适用于所有的患者，就CBT来说，如果患者本身自我意识薄弱，动力差，CBT可能无法持续进行。在治疗初期需要填写量表，构建ABC模型，如果没有意愿则难以完成。另一方面，CBT是一种短程的心理治疗方法，着眼于当下，如果患者有过多的创伤经历，可能无法从CBT获得深层次的解决方案。
注：根据大象药物学校讲座整理。
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大象科普讲座不同情况下双相治疗的选择
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