肝着,出自《金匮要略》:“肝着,其人常欲蹈其胸上,先未苦时,但欲饮热,旋复花汤主之。”是指因情志所伤或寒热失调导致肝经气血郁着而不行反注入肺而引起的一系列症候表现。“着”为依附、附着之意。“先未苦时,但欲热饮”,得热饮可鼓动阳气使气机舒展,可见其性属寒且病势有留滞不通之意。常见于西医的神经官能症(包括癔症、梅核气等)、肋间神经痛等病。
病机
1.阳虚寒凝,气滞不通
《高注金匮要略》对“肝着”的病因病机进行了详细的描述:“肝以阳气为贵,木得春而枝叶融和。性情舒畅之理也。着者,留滞之义,脏中阳虚,而阴寒之气,不能融和舒畅,且肝络从少阳之胁而上贯于胸,故其粘滞之气,留着于胸也”。指出“肝着”病在气,外感寒邪,寒滞肝络立言,论肝着为阳虚寒凝,气滞不通之症。
唐容川在《金匮要略浅注补正》有“肝主血,肝着即血粘着而不散……今着于胸膜之中,故其人常欲蹈其胸以通之也”,主论肝着其病势留滞不通,而致血行不畅。“其人常欲蹈其胸上”,病位应在胸胁,“蹈其胸”可见其症状明显,痛苦不堪,拍击敲打胸胁部,动则气行,可使胸胁留置之气稍得舒展,症状可得缓解。整个症状都局限在胸胁,未涉及脏腑。
可见,肝着为外邪侵袭,寒凝肝络,肝络气机阻滞不通,久则血行不畅,初期以胸胁胀闷不适,继而疼痛难忍为主要特点的一类疾病。肝着之病,病位在胸胁,病势留滞,病性属寒,病情轻浅未涉及脏腑。
2.劳怒,气滞血瘀
《临证指南医案·胁痛》:“肝着,胁中痛,劳怒致伤气血。川楝子皮、炒延胡、归须、桃仁、生牡蛎、桂枝木。”
3.肝虚
《证治准绳·杂病》:“肝着则常欲蹈压其胸。经云春脉如弦,其气不实而微,此谓不及,令人胸痛引背,下则两胁胀满,此肝虚而其脉证见于春如此也,宜补肝汤。”
治法
轻者“先未苦时,但欲热饮”,瘀滞重者“常欲蹈其胸”,用药以辛温通络为主,气血兼顾,以气为主。
1.旋覆花汤
旋覆花三两、葱十四茎、新绛少许
上三味,以水三升,煮取一升,顿服之。
行气活血,通阳散结。
肝着,其人常欲蹈其胸上,先未苦时,但欲饮热,旋覆花汤主之。
寸口脉弦而大,弦则为减,大则为芤,减则为寒,芤则为虚,虚寒相搏,此名曰革,妇人则半产漏下,旋覆花汤主之。
方中重用旋覆花为君。旋覆花微咸性温,舒郁宽胸,善通肝络而行气散结降逆,助以葱十四茎,芳香宣浊开痹,辛温通阳散结,更以少许新绛行血而散瘀。
尤怡《金匮要略心典》:肝脏气血郁滞,着而不行,故名肝着。然肝虽着,而气反注于肺,所谓横之病也,故其人常欲蹈其胸上。胸者肺之位,蹈之欲使气内鼓而出肝邪,以肺犹囊,抑之则气反出也。先未苦时,但欲饮热者,欲着之气,得热则行,迨既着则亦无益矣。旋覆花咸温下气散结,新绛和其血,葱叶通其阳,结散阳通,气血以和,而肝着愈,肝愈而肺亦和矣。
旋覆花汤中三药合用,重在治气通络,兼以调血,肝着病性属实,主在气,因寒凝而留滞不通。
2.补肝汤
当归10g,白芍10g,熟地10g,川芎6g,炙甘草6g,木瓜6g,酸枣仁6g。
肝血不足,筋缓手足不能收持,目暗视物不清,舌质淡,脉弦细。
方中四物汤补血调血,以补肝固本;酸枣仁甘平以养心安神;木瓜酸温可舒筋活络养肝;炙甘草调中益气,且可调和诸药。全方合用有补肝养筋明目之疗效。
倪海厦金匮要略笔记论“肝着”
肝着,也是一种寒证。肝脏的血本身是要进入到肺,当肝着的时候,也就是肝脏有寒,肝有寒,把肝血束缚住了,没有办法进入到肺脏。这个时候,一个人在胸上踩一下,产生一种压力,使肝血进入到肺脏。
这个肝着,并不是里面有肿瘤,有肝硬化或者是什么东西,而是里面比较寒而已。
旋覆花的另一个名字叫金沸草,新绛就是我们所说的茜草。
过去,要穿红色的衣服,就是用茜草去染色。而茜草能入肝,活血。所以,我们在治疗肝病的时候,常常会用到茜草。由于茜草活血入肝,肝经又经过少腹,所以,女人的妇科病,月经痛,子宫里面有肿瘤,也会用到茜草。
茜草是一味很好的活血化瘀药,但是,茜草的作用点是在肝经上面。
旋覆花是降逆气,葱是行阳,胃酸过多,旋覆花就可以把这个酸降下去。中医的观念有三个津液味道,一个是酸味,一个是咸味,一个是苦味进入到肠胃里面,这是胃的津液来源,脾脏的甜味,胆的苦味,肝的酸味混合成为我们胃的津液。
当酸过多的时候,旋覆花能够降逆。肝着的时候,用旋覆花来降逆,用葱来行阳,用茜草来活血化瘀,这个肝着的症状就会去掉。肝着不是有硬块,只是寒堵在了肝上而已。
《圣济总录》“肝着”
“千金谓病患常欲蹈其胸上,先未苦时,但欲饮热者是也。夫食气入胃,散精于肝,淫气于筋。今风寒客于肝经,不能散精,气血凝留,故着于胸上,其未苦时,但欲饮热者,盖血得温则行,遇寒则涩也。”
治法:
1.治肝气虚寒,邪着胸中,实塞不快,气血留滞,胸上欲人蹈之者。桂附汤方
2.治肝经不足,风寒乘之,气留胸中,筑塞不通,胁满筋急,不得太息。细辛桃仁汤方
3.治肝气为寒邪所着,胸中痞塞,气血凝留,其人常欲蹈其胸上。陈橘皮汤方
4.治风寒客于肝经,着于胸上,膈脘痞闷。枳实汤方
5.治风寒客于肝经,膈脘痞塞,胁下拘痛,常欲蹈其胸上,名肝着。蹈胸汤方