仝小林，博士生导师，主任医师，国家重点基础研究发展计划（“”计划）首席科学家，现任中国医院副院长，师从李济仁及周仲英老先生，其治疗糖尿病、外感病有很好的临床经验及效果。
本文为其在“第十一期全国经方临床运用高级研修班”上做的讲座，内容也是紧贴临床，对于青年中医有很好的启发。（PS:李赛美教授将几次经方研修班的讲座整理成书，出版了，还是很有临床价值，大家可以去买来看看，仝小林教授写的《重剂起沉疴》也非常有临床价值。）
关于经方应用中的几个关键问题
我今天主要从这几个方面进行汇报：经方与症，经方与证，经方与病，经方与量，经方与效。
一、经方与症
我们这里有很多老前辈，像梅老师就是我们的老前辈，他们在学医的时候是非常重视症状的。现在院校培养的学生，有一种倾向性，就是忽略症状表现，好像对症处理是低层次的治疗，只有西医才用这样的手段，这是不全面的。我是级的，当时老师也特别强调辨证论治。医院校舍我其谁的金标准，这未免有些武断，我们看仲景的用意，他也非常强调对症状的治疗。再举个例子，一个头疼的病人来找你，你要不要先治他头疼？你说头疼我先不管，这是血虚引起的，我先治疗你血虚。病人来个三五次，血虚没改善，头疼依旧，那病人还会信你吗？肯定不信。我曾经碰到一位病人，24岁的一个女孩，癔症性的晕厥，就是突然间倒下，一般倒的地方绝对安全，而且倒的时候，谁说什么话她都记得清清楚楚的。有个老先生给她治疗，辨证论治，气虚血瘀证，用八珍汤加减治疗了一年半，结果基本没效。最后山东某个医务室的工作人员给她用了白金丸，也有叫“矾金丸”的，成分就是白矾和郁金，用了一个星期病就彻底好了。所以光靠辨证论治是解决不了全部问题的。病人来的时候要对他的症状有所偏重，腹泻的你不对症，呕吐的你也不治疗，显然是行不通的。仲景提到“但见一证便是，不必悉俱”。我们治疗糖尿病末梢神经病变时，病人经常反应很热，有可能胸腹热，有可能背部热，还有可能是四肢热，尤其是下肢，热到什么程度呢？不管多冷的天，从来没有盖过被子，这种情况我们治疗了不下上百例，就是用李东垣那张方子——升阳散火汤。糖尿病末梢神经病变，阳气郁在表皮，散不出去，李东垣描述了四肢灼热，扪之烫手的情况，用这个方子就有效。我们只凭借这个症状，用升阳散火汤就能起到很好的疗效。这种情况印会河教授理解得很深刻，他在《内科新论》里有很好的阐述，他特别重视仲景抓住的主要症状。我们的老医生有很多宝贵的经验非常值得我们学习、总结。比如我们治疗糖尿病汗证，有时病人全身湿透，一天要换几次衣服，这时候最管用的就是用煅龙牡，疗效立竿见影，然后你再辨证，是什么病机，这样效果才会好。煅龙牡量要大，一般各用到g，先煎，尤其是重症汗证的时候疗效显著。印老先生讲过，抓住主症比围绕枝枝节节的症状转要高明得多。像我们治疗蛋白尿，可以用芡实、金樱子之类的药来收敛固涩，但是最核心的药是*芪，针对蛋白尿效果就是好，抓住主症可以简化临床思维过程，更有利于我们抓主要矛盾。所以印会河老先生的治病疗效是非常好的。
抓主症也是《伤寒论》中一个重要的思想，《伤寒论》还提到很多关于抓主症的病例，“少阴病，六七日，腹胀不大便”，这就是大承气汤证；“心中烦，不得卧”，就用*连阿胶汤；“喜唾，久不了了，胸上有寒”，这就是理中丸所治的。我们碰到一个病人，是同仁堂一个领导的家属，癌症晚期，广泛转移，经化疗以后，就是这个症状——喜唾。一天要吐一口袋，果然是“久不了了”，我们用理中丸，这个症状马上就减轻了。像*连阿胶汤证，我们抓住“烦”和“失眠”两个主症就好，不要局限于患者阴虚啊、火旺啊、身体瘦、舌体瘦、苔少这些问题。很多当老总、当领导的，他们身体胖，舌苔厚腻，只要是心烦失眠照样用*连阿胶汤，等他失眠心烦好转了以后，再去调他的体质，再去化痰清热祛湿。事实证明*连阿胶汤对顽固性的焦虑和失眠确实很有作用，抓住主要矛盾的核心是取得疗效的一个捷径。我们院校的学生经常对君臣佐使药的使用不是很清楚，这是因为他们抓不到问题的核心，所以定不下君药。君药是针对疾病的主症的，麻*汤、桂枝汤都是针对发热的主症的。臣药又有什么作用呢？它也是针对主症，起到帮助君药的作用，或者是主症同时又有它的兼症，抓住了这些框架结构就搭建起来了。《内经》讲小方就是君和臣，没有佐和使，“君一臣二，治之小也”，三味药就是一个方子，这是小方的配伍原则。但是有些病症当你立了君药以后，这个病症和你辨的证候是相反的，比如我们在治疗神经痛的时候，经常用川乌，那么如果是寒证，寒入骨髓，用川乌没问题，但如果是热性疼痛，我们仍可选用川乌止痛，只不过这个佐药就非常关键了，因为它一定要把病性一块佐回来，要去川乌的“性”而存它镇痛的“用”。对于糖尿病早中期治疗，我们用大剂量的*连，这没什么可说的。但是到了中晚期，病人血糖控制很差的时候，能不能用*连、知母、*芩、*柏、苦参、龙胆草、栀子这一类的苦寒药呢？可以，但是如果目的在于用这些药将患者的血糖降下来，那后面的佐使药一定要跟上，要把握患者寒热温凉的大方向，这个佐使药就相当于船舵头，它在把握一个大方向，始终沿着虚实寒热走，这样你在处方的时候就会明了你想做什么，谁来帮你做什么，但最终还是要沿着中医辨证论治这条轨道走。这样教学生时，他们就比较容易理解，也很容易掌握。现在很多大方有一个弊端，一个方子二三十味药，很难分清君臣佐使，经方就不会有这种问题，它药味少，90%以上的经方都是小于八味药的，《内经》讲三味药加上几味药是小方；“君一臣三佐五，治之中也”，这是中方；“君一臣三佐九，治之大也”，十三味药，这是大方。所以张仲景的方子还是属于小方的范畴。我并不是否认用大方，对很多慢性病，我经常用大方，甚至是做成丸、散、膏、丹，尤其是水丸，或是蜜丸，病人也不会觉得太难以下咽，这个时候我是以功能团为君、臣、佐、使，可能君药就有三四味药，这种组合方的使用使得后世的方子变得非常大，这里面有一个原因就是剂量错了，本来桂枝三两即45g，他们就用桂枝9g，荆芥9g，防风9g，西河柳9g，这一组合也是30～40g，这种思维其实就是把君药作为一个功能团，同样臣药、佐药、使药也有这个特点。
还有的时候一个方子的君臣佐使是会随着情况的不同而有所变化的，比如说麻杏甘石汤，病人可能有热、咳、喘的情况，麻*平喘，石膏清热，杏仁止咳，如果以热为主，就可以加大石膏用量，这个时候就是以石膏为君；如果病人咳嗽较重，兼以热、喘的症状，就可以杏仁为君；以喘为主就用麻*作君药。所以开方子不一定完全墨守成规，要善于灵活变通。张仲景很多方子都在加减，他的用意是启迪我们一种全新的思维模式。昨天还有人问我《伤寒论》的方子是不是要按原方使用，我认为完全没有必要，仲景的小承气汤如果以腹胀为主，就变为了厚朴三物汤，这是要根据具体情况来考虑加减问题的。有个十七八岁的男孩，主症是咳嗽，引得右侧胸痛加重，是由于结核性胸膜炎引发的，胸片提示大量胸腔积液，我给他用了十枣汤，开始各用1g，服后30分钟病人开始排稀便，其余没什么异常情况；第2天开始加量，甘遂、大戟、芫花各用2g，服完之后就吐出一大碗*水，还泻稀便两次。服药2天以后右侧胸腔积液基本消失，10天以后出院。这个病人的治愈就是抓住了“咳唾引痛”这个主症。还有一个病人，是痉挛性斜颈病，已经两年多了，脖子歪到什么程度呢？几乎要贴到肩上了。而且他右侧颈部经常感觉被牵拉的抽搐、疼痛，他前后走了很多地方，都没有疗效。后来有人建议他做个手术，但是手术后可能会引发面瘫，费用28万，他拒绝了，他甚至有轻生的念头，因为实在是太折磨人了。后来他找到我，我用了葛根汤：葛根60g，麻*、桂枝各30g，还加了大剂量的芍药，加了祛风药全蝎。10付药以后，他好转了50%，30付药后，他完全正常了。这是他治疗前后的照片对照（指幻灯片）。这个病例我主要抓住了他“项背强几几”这个主症。
二、经方与证
昨天山西运城的畅达教授送给了我一本关于汤方的书，写得非常好。现在经方里面特别强调汤证，哪几个症状合在一起就构成了一个汤证，由于后世医医院校的教育体系，大家都特别强调辨证论治，从而忽略了《伤寒论》中辨汤证的内容，一种病属于什么证候，就现代意义理解，其实汤证里面已经归纳出来了。比如提到葛根芩连汤证，我们就想到湿热下利；说起猪苓汤证大家就知道是阴虚水热互结于下焦。这样归纳出来以后，对于许多异病同治的情形就可以根据什么证候而直接选用相应的方剂。过去是一定要见到几个证，现在辨方证只要归纳出核心病机，就可以反过来用这个方子，所以说经方辨证本身就是对汤证的一个发展。我们从理解伤寒病推出伤寒方治疗各种外感病，从各种外感病推出治疗各种疑难杂病，这就是对伤寒很好的开拓和创新。刚才梅老师讲四逆散，他以四逆散为基础，灵活加减，从而应对各种病症，从症状群推理出汤方，然后再提炼核心病机，再反过来运用这个汤方，大体上就是这样一个路线。
对于西医诊断明确的病，如何根据核心病机去运用汤方呢？比如我们治疗心衰病人，不管他西医的指标多么差，只要见到有水热阴伤的症状，我们就可以用猪苓汤。包括年我们治SARS时，很多病人就是个阴虚水热互结的病机，只要我们提炼出了这个核心病机，就可以放心大胆地用。大柴胡汤是一个治疗少阳阳明合病的方子。大柴胡汤证在肝胆疾病系统里面见得特别多，其核心病机就是肝胃瘀热，既然抓住了这个核心，那么我们糖尿病患者出现肝胃瘀热的情况照样也好用。还有大*附子汤，这是治疗寒湿内积的冷秘证，但是邹云翔教授就用它来治疗终末期的慢性肾衰。邹云翔教授是我的正博士生导师，我是他的关门弟子，他已经过世了，我的副导师是周仲瑛教授。邹云翔教授认为慢性肾衰终末期有一个浊*内蕴证，早在上个世纪60年代他就开始用大*附子汤治疗，取得了很好的效果，所以对证候拓展应用的研究也是很有意思的一件事。我们以这个方子加减前前后后治疗过多例慢性肾衰患者，我们也在探讨多大的剂量疗效最好。有一个肾病患者肌酐是umol/L，尿素氮15.67mmol/L，还有高尿酸血症，轻度贫血，我们用大*附子汤治疗。病人服用了2个月以后，肌酐降到了umol/L，尿酸有所下降，血色素也上来了，到现在已经用了一、二十年了，也没发现什么不好，我附片经常和半夏合用，附片原则上超过30g都要先煎8小时，这是两次的经验教训得来的。其实我们博士后做过附子煎煮时间的研究，当煎煮40分钟以上时，安全性是非常好的，没有问题。但是有一次我看了一个河北保定的患者，我给他开的是制川乌60g，医院抓的药，效果非常好，没有副作用；第二次他回到保定抓药，吃完之后就出现乌头桂枝汤里描述的症状了，什么口麻欲吐都有了。当时我一看他抓的药是生附子……所以当患者在外面抓药的时候，你并不能保证他抓的一定是制附子，而且即使是制附子，炮制得是否到位，这些都存在安全隐患。我就出个笨招——文火8小时，那么即使是生附子，我也给你煎出个制附子来。但是如果你能确保药材没问题，40分钟就足够了。仲景在用附子的时候也没有强调先煎，我们只是确保它的安全性而已。另外仲景在用附子的时候，一个是配姜，一个是配甘草，还有一个是配白蜜，如果不是糖尿病的患者，配白蜜可以减少乌头的*性。大*附子汤的主要病机就是温下寒积，终末期肾衰的浊*内蕴阶段非常符合这个病机，所以可以扩展应用。
有个50岁的病人，得糖尿病15年了，后来又出现心衰，全身高度浮肿，小便很少，喘憋，夜间不能平卧，从沈阳转过来的，强心、利尿、扩血管都用了，没什么效果。他又不住院，我说先开一付药你回去试试，如果有效果你可以不住院，如果不行那你必须住院。我用的是猪苓汤急煎，分4次服用。其中猪苓、茯苓我都用到g，结果当天晚上心率就降下来了，水肿明显减轻，各方面情况都有所缓解。再给他3付药，水肿完全消退。
再举个例子，葛根芩连汤是个很有意思的方子，我经常用它来治疗糖尿病，其中葛根、*芩、*连都能降血糖，这个方子也是一个全方位的降糖方，尤其是对于舌*苔厚腻的湿热证糖尿病人。有一个病人初诊时测糖化血红蛋白12.5%，他的特点是大便黏腻，舌苔*厚腻，脉滑数，典型的肠道湿热证，我们葛根用到g，*连、*芩各用到45g，配了7.5g干姜，一般没有畏寒的时候干姜就用得少一点，如果有畏寒的情况，那么干姜就要加量。治疗3个月后，他的糖化血红蛋白降到6.4%，而且没有用西药。现在我们正在跟上海交大生命科学研究所合作，他们就想看看葛根芩连汤治疗前后肠道菌群的变化情况，我们也把葛根芩连汤设置了大、中、小3个不同剂量。葛根芩连汤是治疗太阳与阳明合病的下利，西医认为这种下利极有可能为肠道菌群失调所致，葛根芩连汤可能是通过调整肠道菌群来治疗糖尿病的腹泻，到明年李教授邀请我参加经方班的时候，我可能就会拿出报告跟大家汇报了。还有麻*附子细辛汤治疗鼻炎，有个反复发作2年多的鼻炎患者，最后用麻*附子细辛汤治好了。
未完待续今天没有划重点。
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文章内容摘自《名师经方讲录》，中国中医药出版社出版，作者/李赛美。编辑/校对/小丸子她爹。版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我联系。
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