上海中医院麻醉科
背景：鼓膜切开置管是一种儿科手术，通常在吸入麻醉下进行，无需静脉置管。七氟醚麻醉后出现幻觉妄想是常见的，可导致患者伤害和护理升级。我们的目标是确定与标准护理相比，术中针灸是否能减少接受鼓膜切开置管的儿童出现精神错乱。方法：医院进行的单中心、随机、对照试验。年龄1-6岁、ASA身体状况为1-3级的儿童，计划放置鼓膜切开导管。参与者根据咪达唑仑术前用药情况进行分层，并随机接受术中针灸(AC，n=49)或标准麻醉护理(SC，n=50)。麻醉诱导后针刺双侧心经神门穴(HT7)、耳神门穴。PACU中的一位盲测观察者使用小儿麻醉躁动评分(PAED)量表评估谵妄。治疗终点为恢复室最高PAED评分，出院后焦虑感和睡眠质量。结果：治疗组之间的患者基线特征相似。在咪达唑仑治疗前，接受AC治疗的患者的评分最高为11.6分,SC患者的最高PAED评分为12.0分。在没有咪达唑仑的情况下，接受AC治疗组的患者最高PAED为11.8,SC患者组的最高PAED为10.7。AC组和SC组之间的总体PAED评分差异为0.33(95%CI-1.5,2.2，P=0.)。结论：术中针刺心神门穴（HT7）、耳神门穴不会降低鼓膜切开置管后PAED评分。因此基于这些数据，同一设计的更大规模的研究不太可能证明术中针刺对七氟醚短暂麻醉后出现的神志不清有显著影响。然而，也可以考虑其他针灸穴位或技术。关键词：针灸疗法；突发性妄想；咪达唑仑；麻醉；吸入；儿童；耳科手术。鼓膜切开置管是儿童中最常见的手术之一，每年在美国进行近70万次手术。这些病例的常见麻醉处理包括吸入麻醉，不放置静脉导管,七氟醚是这些患者最常用于诱导和维持的吸入剂。七氟醚麻醉后出现精神错乱是很常见的，32%-48%的儿童出现在七氟醚麻醉术后恢复期或放射检查。出现精神错乱对孩子和他们的照顾者来说都是令人苦恼的，谵妄期间儿童可能会对自己和周围的人造成伤害，医院工作人员。精神错乱也会延迟术后监护病房(PACU)的出院。有研究证明，术中针刺可降低术后谵妄的发生率。在一项对60名接受双侧耳管置入术的儿童进行的随机试验中，针刺LI-4(合谷)和HT-7(心神门穴)的患者在到达PACU和随后的30分钟内，比对照组有更低的躁动发生率。然而没有一名患者预先服用咪唑安定，该研究也没有对儿童躁动进行有效的评估。因此我们进行了一项试验，以确定针灸与标准麻醉管理相结合，在使用咪达唑仑和不使用咪达唑仑的情况下，是否降低了鼓膜切开置管后儿童患者出现精神错乱的发生率。材料与方法这是一项单中心、随机、双盲的针灸治疗小儿鼓膜切开置管试验。机构审查委员会批准了这项研究，并在手术当天获得了术前区域所有参与者的父母或法律代表的书面同意。只要有可能，就会进行初步的电话筛选，以使用IRB批准的电话脚本与潜在患者的照顾者讨论这项研究。研究人群：包括1-6岁的儿童，ASA身体状况为1-3级，他们只计划在以儿科为基医院进行单侧或双侧鼓膜切开置管。排除标准是使用改变情绪的药物，包括抗癫痫药物，中到重度的发育迟缓和已知的遗传异常，包括21三体综合征(唐氏综合征)。如果潜在的参与者不能口服咪达唑仑或口服对乙酰氨基酚，在手术过程中需要静脉(IV)导管放置，或者计划在手术后隔夜入院，也不包括在内。研究步骤：在任何参与者登记之前，独立的研究流行病学家使用随机数生成来确定随机分配，然后将其隐藏在两组不透明的信封中，一组用于接受咪达唑仑的患者，另一组用于未接受咪达唑仑的患者。信封是按顺序预先贴上标签的。在口服咪达唑仑的基础上进行了随机分层，因为这种药物可能影响出现的精神错乱。在与术前参与护士和儿童照顾者讨论后，麻醉师确定儿童是否需要在术前口服咪达唑仑0.5mg/kg至15mg，以便于与照顾者分开。然后参与者被随机分成针灸组(AC)或标准护理组(SC)。接受咪达唑仑治疗和没有接受咪达唑仑治疗的患者被随机分配到每个研究组(针灸和标准治疗)。只有在登记和咪达唑仑管理决定完成后，才会打开相应患者主题编号的信封。研究方案包括术前口服对乙酰氨基酚12.5mg/kg。对于接受咪达唑仑和对乙酰氨基酚同时用药的患者，这些药物同时给药，或者同时在同一注射器中给药，或者分两次顺序给药。患者、家属、PACU护士和研究人员，PACU观察者对受试者是否接受针灸不知道。在随机接受针灸治疗的参与者中，麻醉诱导后放置SEIRIN止痛按压针，并在鼓膜切开置管完成后离开手术室之前取出。这些针长度为1.8毫米，并有粘合剂背衬。总共放置四根针，手腕各一根在心神门穴（HT7），耳朵各一根在耳神门穴。耳神门穴位于耳三角窝内，是由下脚和上脚所界定的区域。它位于三角窝顶端的内侧。它被称为“主穴”，被认为可以缓解疼痛和焦虑。HT7穴位位于腕前区尺侧，在手腕的掌纹上，放射到豌豆骨。它的经典功能是安抚心灵，被认为是一种很强的镇静点。它还被用来驱散“心火”，因为“心火”被认为会导致焦虑、失眠和癔症。针灸穴位的选择是基于咨询有执照的针灸师和儿科麻醉师，回顾当时可用的文献，以及在不影响手术程序的情况下及时放置可行的穴位。已发表的证据显示，针灸可刺激内源性阿片内啡肽的释放。亦有研究提出，针灸可诱导调节神经递质，例如5-羟色胺和多巴胺。三名放置针头的麻醉师在研究中使用的穴位接受过摆针训练，并在一家学术机构取得限定针灸放置的资格证书。突发谵妄的确定来自于小儿麻醉谵妄评估量表(PAED)(补充数字资料1，补充表I)两位盲测研究人员中的一位在PACU观察到参与者从麻醉中苏醒过来。在研究开始之前，研究观察员使用PAED量表一起培训，观察10名从麻醉中苏醒的儿童，在清醒时、清醒之后的5分钟、10分钟和15分钟记录PAED评分。觉醒的开始时间被确定为第一次观察到的、持续睁眼或有目的的运动的时间。两次随访电话，一次是在术后第1天(POD1)，另一次是在术后第7天(POD7)。照顾者被问到关于参与者出院后情绪激动和睡眠质量的标准化问题(补充数字材料2，补充文本文件1)。照顾者还回应了有关尿床(如果已经训练过如厕)和夜惊的问题。以4分制(无、轻度、中度或重度)或对尿床和夜惊做出是/否反应。麻醉管理：在我们的诊所里有五位不同的儿科耳鼻喉科医生。我们机构的术中麻醉管理护理标准包括使用一氧化二氮、氧气通过面罩通气吸入性诱导全身麻醉，并从0-8%递增滴定七氟醚。诱导后一氧化二氮停用。七氟醚浓度由麻醉师调整，以达到手术所需的足够麻醉深度。在全身麻醉下，受试者在上肢或下肢肌肉注射酮咯酸0.5mg/kg。手术完成后当临床情况稳定时，将儿童从手术室运送到PACU。麻醉时间结束发生在病人离开手术室时。参与者在没有直接刺激的情况下从麻醉中苏醒过来。恢复室里没有额外的药物,突发谵妄的治疗采用非药物方法，包括父母安慰和奶瓶或母乳喂养。研究终点：研究的主要终点是在PACU的四个时间点中的任何一个记录的PAED评分最高。选择PAED量表来评价突发谵妄是因为目前已发表的关于该量表的信度和效度的数据(补充表I)。这项研究的次要目标是根据随访的电话采访，确定针灸是否可以减少术后一天和七天的躁动、睡眠障碍和尿床。收集数据：收集人口学资料和术中特点。记录麻醉时间、平均潮气末七氟醚、最大潮气末七氟醚、针刺停留时间。除了PAED评分外，还记录了可能影响出现精神错乱的因素，如PACU中是否有照顾者以及是否使用母乳或奶瓶喂养。对后续采访的回应也被记录下来。数据分析：这项研究的目的是检测AC组和SC组在主效应大小上的平均最高PAED至少2.5个点的差异，假设标准差为4，这个值与当前发表的文献一致。我们认为2.5个点的调整后的差异将是最小的临床重要差异。名受试者的样本超过80%的功效，假设双侧阿尔法水平为0.05，并进行独立的双样本t检验。结果的估计是保守的，因为它没有考虑咪达唑仑使用调整的精确度。总结了两个治疗组的基线特征(平均值和标准差或N和百分比)，根据他们是否接受咪达唑仑进行分层。对基线特征进行正式比较，对数量特征进行线性回归，对分类(二元)结果进行Logistic回归。我们采用稳健的异方差一致性标准误，以考虑可能的非恒定误差偏差。对患者是否接受咪达唑仑的分析进行了调整。主要结果(即连续四次PAED评分中最高者的平均值)使用稳健线性回归进行评估。我们使用Logistic回归对治疗组的次要结果进行了比较，并在适当的情况下调整了咪达唑仑的影响。我们采用稳健(夹心)标准误差来补救轻微违反模型假设的情况。所有的假设检验、相关的P值和置信区间都是双侧的。统计软件包STATA15.1(STATA公司，大学站，德克萨斯州，美国)用于所有分析。结果：在研究期间(年2月1日至年12月31日)，医院仅在1-6岁的患者中就进行了次鼓膜切开置管。在这些人中，有人被招募参加这项研究，99名参与者完成了这项研究。研究流程图如图1所示。根据研究研究人员的不同，招聘每周进行2-3天。50名参与者随机接受针灸治疗，50名接受标准护理。一名参与者(AC组)没有完成研究，因为在参与者被招募到研究中后，鼓膜切开管放置中增加了额外的手术程序。在每个随机分配组中，25名患者接受口服咪达唑仑作为术前用药，以促进与照顾者的分离。患者特征在表I中按随机分组显示，并按咪达唑仑给药进行分层。两组在年龄和体重方面相似，而与标准护理相比，更多的女性参与者被随机分配到针刺组。接受双侧鼓膜切开置管的参与者数量没有差异，总共有3名参与者进行了单侧耳置管(表I)。一名参与者在手术前没有服用对乙酰氨基酚，另一名参与者在手术过程中没有接受酮咯酸肌注。咪达唑仑组平均针刺时间为10.6min(SD6.6)，未用咪达唑仑组为9.8min(SD3.5)(P=0.，表II)。麻醉持续时间(差值=1.50min，95%CI（-0.6，3.6），P=0.)、最大呼气末七氟醚或平均呼气末七氟醚无明显差异。从到达PACU到苏醒的时间和从苏醒到照顾者到达PACU的时间差异均无统计学意义(差值=0.50min，95%CI=[-3.34.3]，P=0.)。针刺组在PACU的总时间比标准护理组多6.42min(差值=6.42min，95%CI=[0.25，12.6]，P=0.).对于父母在孩子醒来后是否在床边的平均时间，以及孩子是母乳喂养还是奶瓶喂养，治疗组之间没有显着差异(表II)。主要终点：在四个时间点中的任何一个时间点，平均最高PAED评分均无显著差异(表III)。AC组使用咪达唑仑的平均得分为11.6(SD5.1)，未使用咪达唑仑的平均得分为12.0(SD4.1)；SC组使用咪达唑仑的平均得分为11.8(SD4.8)，未使用咪达唑仑的平均得分为10.7(4.4SD)。对咪达唑仑的使用进行调整后，治疗组之间的比较没有发现显著差异(差异=0.33，95%CI=[-1.5，2.2]，P=0.，表三)。在构成PAED的五个组成部分中，两组之间的得分也没有显著差异(表III)。名受试者中有4名遗漏了最终PAED时间测量的值(AC中n=2，SC中n=2)。次要终点:在觉醒后15分钟有PAED≥10的参与者数量没有显著差异(表三)。在转运回家期间和第二天早上的躁动方面没有明显的治疗差异(表III)。有人建议，与接受标准护理的儿童相比，接受针灸治疗的患者在手术后第二天晚上经历睡眠障碍的可能性可能较小。然而，这种关联在统计上并不显著(调整优势比：0.27，95%CI[0.07，1.07]；P=0.)。这种观察到的影响可能需要在未来的研究中进行详细的调查。手术后的一周内，行为改变或睡眠障碍方面没有组间差异。大多数参与者没有在晚上接受厕所训练。在那些经历过尿床的人中，0-40%的人没有群体差异，术后一周的夜惊并不常见，并且不受针灸的影响(表III)。结论在鼓膜切开置管患儿中，术中针刺心神门穴HT7、耳神门穴并未降低PACU的PAED评分。从PACU出院后或手术后第二天早上的激动感并没有减少。这项研究表明，针灸可能会改善手术后晚上的睡眠。然而，未来的研究需要使用经过验证的量表来确定手术后的睡眠是否可以通过针灸来改善。讨论这项随机试验没有成功地发现在鼓膜切开置管期间针刺心神门穴和耳神门穴可以减少以PACU观察到的平均最高PAED评分来衡量的突发性妄想。咪达唑仑作为术前用药对PACU中观察到的PAED最高评分没有显著影响。虽然没有观察到对主要终点的影响，但有建议在接受咪达唑仑预先用药的患者中，这两个穴位的针刺可能会减少鼓膜切开置管后晚上的睡眠困难。针灸文献确实描述了使用心神门穴和耳神门穴治疗睡眠障碍。研究的局限性本研究存在局限性。针灸针在原位停留的时间很短，这可能限制了干预的效果。针的放置时间也不均匀，因为它取决于外科手术的持续时间。然而，这些程序是标准化的，咪达唑仑组和非咪达唑仑组之间的置针持续时间没有显著差异。延长PACU期间的针刺放置时间或规范针灸放置的时间可能会减少出现的妄想。PAED量表是由两位研究人员中的一位完成的，目的是将观察者之间的变异性降至最低。PAED觉醒时间的确定和PAED评分具有主观性。然而，关于随机化分配，评估是以盲法的方式进行的。咪达唑仑的术前用药不是随机的，可能会影响突发性精神错乱的发展。然而，接受咪达唑仑治疗的患者在两组中的分布是相等的，并且在用药前管理方面是以随机的方式进行的。最后，研究样本相对较少。但是考虑到效应大小的微小差异，用更大的研究重复完全相同的研究设计不太可能产生显著的和临床相关的结果。有三个方案偏差，包括一个没有接受口服对乙酰氨基酚的患者和一个没有接受酮咯酸肌注的参与者。术后疼痛会导致术后精神错乱，因此这些偏差可能会影响研究结果。次要终点的数据是不完整的，因为一些护理人员没有回复POD1和POD7上的电话。最后后续电话呼叫的问题不是有效问卷的一部分。我们的结果与林等人发表的结果不同。世卫组织发现那些接受针灸的儿童的激动感有所减少。这项研究使用了4分量表来评估躁动感，这不是一个经过验证的量表，但已被用于其他关于激动症的研究。使用相同的心神门HT-7穴，但使用李-4(合谷穴)而不是耳神门穴，他们使用手工操作针头10秒，针头到位10分钟。此外，所有参与者在吸入麻醉诱导时都有父母在场，没有人接受咪达唑仑的预先用药。在我们的研究中，允许使用咪达唑仑，因为有时使用抗焦虑药物有助于将儿童与其照顾者分开是有益的。为了说明咪达唑仑的使用情况，根据咪达唑仑的给药情况对患者进行了分层。考虑到这一点，我们的研究中允许使用咪达唑仑，因为有时使用抗焦虑药物来促进儿童与其照顾者的分离是有益的。减少接受鼓膜切开管的儿童出现精神错乱是具有挑战性的，因为通常不会放置静脉导管；因此，用于预防的技术必须是非药理学的，或者包括通过静脉以外的途径给药。最近的一项研究表明，鼻内注射右旋美托嘧啶预防鼓膜切开置管患者出现精神错乱，在PAED评分方面没有差别。这项研究不是随机对照试验，但它确实使用了相似的患者群体和相同的PAED量表。还有其他研究发现鼻腔内注射右旋美托嘧啶可以减少苏醒时的焦虑，包括姚等年发表的一项研究。与我们的研究不同，本研究中的患者接受了放置声门上气道的斜视手术。此外麻醉前在术前区域鼻腔内给予右美托嘧啶，许多患者和家属可能会拒绝这种干预，因为清醒时给鼻腔用药可能会令人痛苦。芬太尼也可以鼻腔给药，它被研究用来减少出现的神志不清。Makharita等发现在接受双侧鼓膜切开置管的患者中，1微克/公斤的静脉芬太尼减少了苏醒激惹。他们使用未经验证的4点苏醒激惹量表来评估苏醒激惹。此外在这项研究中的患者放置了外周静脉输液和声门上气道，这两个都不是鼓膜切开置管通常需要的。在许多研究中也发现异丙酚可以减少儿科患者的苏醒焦虑感，但需要放置外周静脉导管。02中西合璧述评鼓膜切开置管是一种常见的儿科外科手术，通常在七氟醚吸入麻醉下进行，麻醉后出现谵妄是很常见的，甚至会导致神志不清，可能会导致患者伤害、加强护理防护和围手术期不好的经历。由于术中不开放静脉、小儿不配合等，预防、处理措施有限，用于预防的技术必须是非药理学的，或者包括通过静脉以外的途径给药。采用中医药手段进行预防处理是不错的选择。本研究采用了针灸的方法，虽然没有得出预期的效果，但是也得出了一些有益的结论，比如针灸可能会改善患儿手术后晚上的睡眠。也通过分析研究的诸多局限性，为进一步的研究提供了改进的思路和依据。
未来的研究需要使用其他针灸或不同的研究设计来确定针灸是否能有效地预防出现的精神错乱。这可能包括延长针头放置的持续时间，使用手动或电针刺激，并包括可以减少焦虑的额外针灸穴位。此外，指压是另一种即使在儿童从麻醉中苏醒后也可以应用和维持的技术，因此可以进行研究，看看它是否对儿童手术后的行为和睡眠产生了可持续的影响。翻译：罗青评述：杨路宗扫码