论坛导读：昏迷是最严重的意识障碍，泛指对外界的一切刺激无自主的反应。其中浅昏迷可以出现肢体简单防御反射，而深昏迷无任何反应。我们首先确定是否为昏迷，必须与类昏迷状态鉴别，如癔症、木僵状态、闭锁综合征、醒状昏迷、失语、痴呆、去皮质综合征、晕厥等。昏迷的原因众多，病情瞬息万变，表现各异，其鉴别诊断也相当繁杂和困难。本文总结在昏迷诊断方面的几点体会医技口诀，以供帮助临床快速识别病因，挽救患者生命。
我们先看看《临床误诊误治》杂志年第27卷第8期报道的一个很好的病例！
病例资料
男，59岁。因被发现意识不清6h急诊入院。6h前患者家属在某洗浴中心发现患者意识不清，呼吸急促，二便失禁，无抽搐，其周围无呕吐物，无药瓶，口腔未闻及酒精味，遂急呼送入我院。
院前急救医师考虑脑血管病可能性大，途中给予20%甘露醇ml快速静脉滴注，吸氧。有高血压病病史5年余，自服中药治疗，血压控制可；有睡眠呼吸暂停综合征病史5年。
查体:体温36.5，脉搏/min，呼吸32/min，血压/88mmHg，脉搏氧饱和度0.92。浅昏迷，下颌式呼吸，口唇轻度发绀。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率/min，心律规整。双侧瞳孔等大等圆，直径1.0mm，对光反射迟钝。肌张力无增高，肌力查体不配合。双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski征(+)，双侧Hoffmann征及Kernig征(-)。血白细胞10.83×/L，中性粒细胞0.。血气分析:pH7.，氧分压54.4mmHg，二氧化碳分压54.4mmHg，血氧饱和度0.，碳酸氢根25.5mmol/L。血钾3.2mmol/L，钠.0mmol/L。尿隐血试验(+++)，白细胞4~6/HP，红细胞30~40/HP。血氨37μmol/L，一氧化碳定性试验(-)。心电图检查未见特殊异常。血糖7.3mmol/L。胸部CT检查提示肺内感染可能大；头颅CT检查未见异常；头颅MRI检查:DWI序列未见弥散受限高信号。腹部彩超检查示脂肪肝。
初步诊断:昏迷原因待查，域型呼吸衰竭，呼吸性酸中*，电解质紊乱(低钾、低钠)，高血压病3级(极高危组)，睡眠呼吸暂停综合征，肺部感染。
处理：予吸氧、营养脑神经、改善脑循环、保护胃黏膜、预防应激性溃疡、清除自由基、纠酸及抗感染等对症治疗。
患者浅昏迷状态，根据美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分≥20分(其中构音障碍及忽视症两项不能查实)，格拉斯哥昏迷评分(GCS)6分，初步诊断急性脑卒中，拟行溶栓治疗。上级医生查房，根据瞳孔缩小体征高度怀疑中*性疾病，遂留取尿液样本送中国医院行*理检测，结果回报苯二氮卓类镇静药(+)。修正诊断为苯二氮卓类药物中*，行床旁血液灌流1次，约2h，同时给予纳洛酮0.8mg静脉滴注每日1次。3d后患者意识转清，瞳孔等大等圆，直径3.0cm，对光反射灵敏，在意识恢复过程中伴间断躁动、不合理行为、定向力及协调性差等症状。清醒后追问病史，自诉发病当日曾饮酒(饮用量不详)，数日前(具体时间不详)曾服用2片地西泮。10d后患者生命体征平稳，各项实验室指标恢复正常，痊愈出院。
讨论
昏迷在急诊科就诊患者中常见，多由中枢神经系统病变引起，亦可为全身性多系统疾病的严重表现。急诊昏迷患者多数病因不明，病史隐匿，甚至发生昏迷到入院时间都不明确，如不仔细查体、全面分析病情，非常容易误诊误治。
苯二氮卓类药物包括氯氮卓、地西泮及三唑仑等，具有抗惊厥、抗癫痫、抗焦虑及镇静、催眠等作用。此类药物作用于中枢神经系统的苯二氮卓受体(BZR)，加强中枢抑制性神经递质γ-氨基丁酸(GABA)与受体的结合，增强GABA系统活性。BZR分为I型和II型，普遍认为I型受体兴奋可以解释苯二氮?类药物抗焦虑的作用，而II型受体与该类药物的镇静和骨骼肌松弛等作用有关。随着苯二氮?类药物用量的加大，临床表现可自轻度的镇静到催眠甚至昏迷。苯二氮卓类药物过量，引起脑内β-内啡肽释放增加，作用于中枢神经系统及心血管系统的吗啡受体，进一步引起中枢抑制、呼吸抑制，心脏抑制可导致心率减慢及血压下降等。如酒精刺激或多种该类药物合用，可能对其受体产生特异性的高亲和力，增强GABA的功能，导致昏迷。
本例被家属发现时已昏迷，入院时分析病情:
①昏迷伴呼吸频率快，血氧饱和度低，有高血压病史，加之NIHSS评分≥20分、GCS评分6分，故诱导医生做出脑血管疾病的经验性诊断，但随后行头颅CT和MRI检查无明确责任病灶，不支持脑卒中诊断。
②患者既往无甲状腺功能亢进或减退、糖尿病等代谢性疾病，酸中*及呼吸衰竭是继发于昏迷后舌根后坠所致，故不考虑代谢性脑病可能。
③发病前无发热、咳嗽、咳痰及腹泻、尿路刺激症状等感染证据，亦无确切头痛、恶心、呕吐等颅内感染前驱症状，虽因误吸发生肺部感染，但血常规及X线胸片不支持重症感染，故可排除重症感染所致意识障碍。
④患者有呼吸暂停综合征病史，血气分析检查提示II型呼吸衰竭，不排除缺氧性脑病可能，但双侧瞳孔缩小尚不能解释。
⑤患者来诊时双侧瞳孔缩小，且发病地点在某洗浴中心，虽来诊口腔未闻及酒精味，亦不能排除酒精中*可能，或两者合用造成症状加重。
经过病情分析，抓住查体时发现的双侧瞳孔缩小的细节，考虑本例为中*或眼部疾病所致。诊疗过程中详细追问家属病史，了解到患者发病前数日工作应酬较多，睡眠质量差，考虑不能排除酒精中*或服用安眠药所致昏迷。治疗原则上，应以吸氧、保持呼吸道通畅、营养脑神经、催醒及积极抗感染治疗为首要任务，并酌情利尿，积极预防相关并发症的发生，注意补液量及补液速度，避免诱发心力衰竭，同时完善相关实验室检查以明确诊断。
本例经尿液*理学检测证实苯二氮卓类药物过量。有文献报道48.5%的苯二氮卓类药物过量患者尿中可检测出，阳性率达75.0%。该患者清醒后自述发病前数日曾服用2片地西泮。虽然苯二氮卓类药物在体内转化代谢存在个体差异，即使是正常剂量，也可能导致蓄积中*，但本例仍不能排除患者隐瞒病史的可能，因尿液*理学检测仅为定性分析，不能确定具体剂量，故不能排除既往大量服用精神类药品或被他人投食药品的可能。
通过对本例的诊治，我们体会急诊就诊的药物中*患者往往病史隐匿，原因不明，急诊医师需全面分析病情资料，仔细完善神经系统查体，抓住细微阳性体征，应用发散性思维进行诊断和鉴别诊断，以发现诊断线索，减少误诊。
通过上面的病例，我们知道昏迷是最严重的意识障碍，泛指对外界的一切刺激无自主的反应。其中浅昏迷可以出现肢体简单防御反射，而深昏迷无任何反应。内科昏迷与广义的昏迷有所不同，不仅是指神经系统所支配的运动和感觉的缺失，使人体处于一种无意识的状态，更有其与外伤所致昏迷不同的病因病机，主要是身体内部的脏器病变引起的病变，其发病原因很多，包括心脑血管疾病和急性中*等引起的病变，其致残致死率很高，一般致死率在15－20%左右。
首先咱们都知道意识障碍的分级
?嗜睡：意识障碍的早期表现。患者处于持续睡眠状态，刺激时能被唤醒，可正确回答问题和配合检查。唤醒时患者表现对自身或环境的正常认知程度降低，如不再刺激患者会再次进入熟睡。
?意识模糊：意识水平轻度下降，较嗜睡更深。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，常有思维不连贯，思维活动迟钝等。一般来说，患者有时间和地点定向障碍时，即认为意识模糊。
?昏睡：患者只有受到强烈刺激才能被唤醒，醒后表情茫然，只能含糊地回答问话，不能配合检查，对提问或指令不能做出适当反应，刺激停止后立即陷入深睡。
?昏迷：是意识水平下降到最严重的程度。患者无意识反应，强烈刺激也不能唤醒，对疼痛刺激反应为反射性。临床分为浅、中、深昏迷，分别代表意识的抑制水平达到了皮质、皮质下和脑干。
?浅昏迷——此时强烈的疼痛刺激，如压眶上缘可有痛苦表情及躲避反射，可有较少的无意识自发动作。腹壁反射消失，但角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在，生命体征无明显改变。
?中昏迷——是指对疼痛的反应消失，自发动作也消失，四肢完全处于瘫痪状态，腱反射亢进，病理反射阳性。角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射和吞咽反射等仍存在，但已减弱。呼吸和循环功能尚稳定。
?深昏迷——是指患者表现眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射和吞咽反射等均消失。四肢呈弛缓性瘫，腱反射消失，病理反射也消失。呼吸、循环和体温调节功能发生障碍。
除了上述临床分级，意识障碍还包括一些特殊的表现形式，其中谵妄是一种常见而严重的形式。临床上主要表现为意识模糊、感觉错乱、躁动不安、语无伦次，定向力和自知力均有障碍，伴有明显的错觉和幻觉，患者情绪惊恐，易于激惹。
大家很熟悉昏迷程度临床评估常用的是格拉斯哥昏迷评分(GCS)
睁眼运动反应语言反应4—自发睁眼6—按吩咐动作5—正常交谈3—语言吩咐睁眼5—对疼痛刺激定位反应4—言语错乱2—疼痛刺激睁眼4—对疼痛刺激退缩反应3—只能说出不适当的单词1—无睁眼3—对疼痛刺激屈曲反应2—言语不清2—对疼痛刺激伸展反应1—无发音1—无反应由于患者昏迷及家属无法提供详细病史，加以常常是跨学科病因，临床昏迷处理也是非常棘手的，我们首先确定是否为昏迷，必须与类昏迷状态鉴别，如癔症、木僵状态、闭锁综合征、植物状态、失语、痴呆、去皮质综合征、晕厥等。
年修订版植物状态中国南京诊断标准：
1.认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；
2.能自动睁眼或刺激下睁眼；
3.有睡眠-觉醒周期；
4.有“无目的性”的眼球跟踪活动；
5.不能理解和表达语言；
6.保持自主呼吸和血压；
7.丘脑下部及脑干功能基本保存。
昏迷患者神经系统查体强调的要点是看眼、看脸、感觉、运动、反射、脑膜刺激征等以寻找蛛丝马迹。昏迷的原因众多，表现各异，其鉴别诊断也相当繁杂和困难，鉴别需系统全面，切忌先入为主。本文总结在昏迷诊断方面的几点体会医技口诀，以供帮助临床快速识别病因，挽救患者生命。
口诀1：“脑痫解*尿，低低心肝肺”
脑=中枢神经系统疾病；
痫=癫痫、癔病；
解=电解质紊乱；
*=药物、食物、理化因素所致各类中*；
尿=尿*症脑病；
低=低血糖；
低=低血压休克；
心=心源性晕厥；
肝=肝性脑病；
肺=肺性脑病、肺栓塞。
口诀2：“AEIOU,低低糖肝暑”
A=脑血管疾病；
E=癫痫；
I=感染性疾病；
O=中*；
U=尿*症；
低=低血糖；
低=低血压；
糖=糖尿病；
肝=肝性脑病；
暑=中暑。
口诀3：“Vitamin原则”
呵呵，Vitamin真是个好东西，神经科诊断原则总是少不了他，在这里昏迷同样也能用上他，记住维生素（Vitamin）的英文拼写，就可以快速、有序地鉴别大多数常见昏迷原因。
V=Vascular，代表血管源性疾病，如中风、出血。
I=Infective，代表感染性疾病。
T=Toxic，代表中*性疾病。
A=Attack，代表外伤性疾病。
M=Metabolic，代表代谢性疾病。
I=Immune，代表自身免疫性疾病。
N=Neural，代表神经性疾病。
口诀4：“低低中糖尿；神脑传肝*”
低=低血压，各种休克；
低=低血糖；
中=中暑；
糖=糖尿病酮症昏迷、糖尿病高渗性昏迷；
尿=尿*症；
神=神经内科疾病；
脑=脑外伤；
传=传染病；
肝=肝昏迷；
*=各种中*。
口诀5：“WHIP”
所有能够引起昏迷的弥散性、代谢性及幕上性病变都可以引起谵妄，预先存在认知功能缺陷的患者尤为容易被激发出谵妄状态。谵妄的病因诊断有赖于更进一步的检查，而WHIP口诀帮助寻找引起谵妄的病因。
?W（WernickeWithdrawal）——Wernicke脑病和酒精戒断症状；
?H（HypoHyper）——低血糖、高血压性脑病；
?I（InfectionIntracranial）——感染、颅内病变；
?P（PoisonPorphyria）——中*、卟啉症。
参考文献
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