曼陀海斯心理
儿童发展过程中的自我整合（三）
EgoIntgrationinChildDvlopmnt
原文著：温尼科特
翻译／主讲：崔界峰
审校：赵丞智、魏晨曦
指导：赵丞智
解读整理：魏晨曦、董丽娜、焦晶晶、齐俊杰、李耀所
本文非译文，而是对文献的解读，配合原文研读最佳。
这篇文献主要讲儿童发展过程中，自我在顺利的环境中是如何整合成为一个单元体的，看到自我（go）这个词，我们自然会联想到弗洛伊德的经典精神分析理论中的人格组织结构理论：本我、自我、超我。那么温尼科特所说的自我如何发展？自我整合又是怎样的过程呢？
前情提要（点击题目阅读）：
文献解读
儿童发展过程中的自我整合（一）
一、温尼科特的“自我与本我”
二、温尼科特的“自体与自我”
文献解读
儿童发展过程中的自我整合（二）
三、无所不能（全能）体验的内涵
四、足够好母亲的品质
五、母婴间隙
六、口欲驱力与自我发展
母亲有能力满足婴儿口欲驱力的需求，并不能说明母亲的适应性养育能力是良好的。
弗洛伊德的性驱力理论对于理解神经症位置的病人是准确的。现在很多中国的心理治疗师，受经典精神分析的影响比较大，但是，现实情况是他们接待的病人的病因学根源却往往不是处于俄狄浦斯情结期，而是前俄期的病理学，这是目前中国人出现在临床上的常态。这个时候，治疗师所使用的经典精神分析的理解和处理方式就无法匹配当下病人的需要，比如，在临床上治疗师已经做了标准分析看来是很正确的解释，病人却还是脱落了。究其原因，其实这类病人类似于早期的婴儿，需要的是抱持、供养和理解而不是言语性解释。
温尼科特说，对于早期婴儿来说，母亲的适应能力与她对婴儿口欲驱力的满足能力关系不大。比方说，母亲只注重物质喂养，或者只让婴儿在食物需求方面得到即刻的满足，只有这样的口欲驱力满足反而可能是对婴儿个体发展的一种侵犯、甚至亵渎了婴儿的自我功能，因为母亲只把婴儿当做了一个饥饿的小动物，却没有在精神上把婴儿当做一个“人”。
那么，在婴儿早期，母亲对婴儿的适应性抱持、觉察、理解、贯注等精神上的供养至少应该说是与食物喂养满足口欲驱力是同等重要的事情。如果母亲只会做到满足婴儿的物质需求，如果物质喂养的满足感最终并没有被婴儿自我功能运作加以覆盖的话，那么这种喂养的满足感就可能是一种诱惑，以及可能是创伤。那么，婴儿就不会发展出价值感，婴儿最后发现只有母亲才有好东西，只有母亲才能给出好东西，而自己什么也没有，婴儿就会嫉妒性地去保护自体，嫉妒性地保护人格的核心自体。有些孩子长大后总是嫉妒别人有，要有别人有的东西，甚至要有别人没有的东西，变得占有、贪婪，这恰恰是因为孩子在自体价值感方面是匮乏的。
温尼科特说，最好的是，不只是把婴儿当成一个饥饿的小家伙，要把婴儿当成一个“人”来尊重和对待。
在此早期的发展阶段中（生命第一年），有必要不只是把婴儿看成一个饥饿的人（只需要喂养），婴儿的本能驱力有可能被满足，或者有可能被挫折，这是正常的情况，而是要把婴儿看成一个不成熟个体的存在，婴儿总是处于一种无法想象的焦虑的边缘状态。妈妈要有将自己置身于婴儿位置上的能力，母亲要跟婴儿原始认同才能理解婴儿需要什么东西，才能帮助婴儿覆盖这种无法想象的焦虑。婴儿6个月之前会感受到的巨大的恐惧感，母亲如果无法抱持婴儿这种恐惧感的话，那么婴儿感受到的就是无法想象的极端痛苦。
6个月之前还没有记忆，大脑的神经组织记忆系统还没有发展出来，但是环境失败造成的创伤体验，会在以后的症状中表达出来。
七、无法想象的极端痛苦（agony）
无法想象的极端痛苦是婴儿发展极早期（6个月前）,当养育环境不能适应婴儿需求的时候，也就是养育环境失败时，婴儿所感受到的一种原始极端痛苦，这个痛苦远远不是能用焦虑可以表达的，常常伴随着崩溃的恐惧，这种痛苦不外乎以下几种类型：
将要碎裂成碎片。
无休止地坠落。
与身体没有了联系。
没有了定向感。
上述几种原始极端性痛苦的类型，都是精神病性焦虑的特异性根源痛苦，在临床上可见于精神分裂症的病人，或者见于在非精神病性人格中所潜隐的精神分裂样成分的人。
此处有必要考虑到，如果婴儿个体的发展在分离出“非我”（not-m）（大约8个月）之前就没有得到过足够好的养育，那么这种环境的失败会对婴儿个体的发展带来怎样的影响呢？
一方面，婴儿在这个极早阶段的自我组织会被扭曲，这就奠定了精神分裂症或精神分裂样性格特质的基础；
另一方面，婴儿会发展出一种自我—抱持（slf-holding）的特异性防御组织，或一个照护者假自体，这是一种假自体组织，它是顺应母婴关系中的母亲一方的产物，而非婴儿个体自发性的产物。这种防御的目的本来是要掩藏和保护核心自体的，但一次次成功的顺应环境的要求，又对真实自体构成了新的威胁。
如果母亲的性格是有缺陷的，那么母亲所给予婴儿的是缺陷性自我—支持，那么可能对婴儿造成非常严重的损害，其包括下列情形:
A.婴儿期精神分裂症或孤独症
至少包含两类问题：1、继发于躯体性脑病变或缺陷的障碍；2、某种程度的最早期成熟过程细节的各种失败，即脑结构完整儿童早期成熟失败所致的单纯心理病理，这一部分案例没有神经系统缺陷或疾病的证据。
B.潜隐性精神分裂症
有很多各种各样的潜隐性精神分裂症儿童，他们表面看上去貌似正常儿童，或者他们甚至在某方面表现出特殊的智力才华或过早出现的才能。但是，疾病引来了“成功”的脆弱性。个体发展后期的压力和应激可能是疾病的触发器。
C.假自体-防御
由于发展出了自我—抱持的防御，特别是那种成功的假自体防御的使用，可以使许多儿童似乎表现出很好的前途，但是最终崩溃会揭示出真自体缺席情境的这一事实。
D.精神分裂样人格
人格发展基本完整，但是在人格中隐藏精神分裂样成分（schizoidlmnt），而除此之外这个人人格的其他方面是健全的。那些严重的精神分裂样成分可以隐藏在精神分裂样障碍的模式中变得社会化，而精神分裂样障碍在这个人的当地文化中是可以被接受的。
早期养育缺陷所造成的精神障碍常常有很强的隐蔽性，这样的孩子可以表现得很聪明、听话、懂事、顺从、早熟，有很成功的假自体让他们能得到大人和社会的赞许，但这样的成功往往是脆弱的和虚假的。通常，在日后发展后期的压力和应激增大后，这些孩子最终会暴露出真自体的缺失以及发作性疾病。人格不同程度和类型的缺陷与早年的抱持、处理及客体—呈现都有不同程度的失败有关，这种理解对遗传倾向是重要的补充。
八、自我发展的特点在于其多种倾向性
在成熟过程中，最主要的趋势可以用一个内涵丰富的词来概括，就是“整合”（intgration）。一开始，婴儿在母亲的怀抱中，通过母亲的身体抱持首先将空间元素整合进来，后来，又在母亲连续稳定的养育过程中将时间元素也整合进来。在时空的维度里，婴儿的精神渐渐安住在了身体中，内在精神的现实和身体的各种感受，以及身体具体的运作功能开始产生心身的联系，就是精神和躯体产生了连接，形成了健康的心身关系。
精神自我是以身体自我（bodygo）为基础的，当养育过程进展顺利时，婴儿这个“人”才开始用皮肤作为限制性界膜（limitingmmbran），与身体和身体功能相联结，这个过程叫做“个性化”（prsonalization）。与之相对的术语是“去个性化”（dprsonalization），其似乎根本上意味着自我与身体之间稳固联合的丧失，这包括本我驱力（id-drivs）和本我满足（id-satisfactions）之间联合的丧失。（去个性化这个术语在精神病学中已经被赋予了更为复杂的含义，经常被翻译为“人格解体”。）
自我启动了客体—关联（objct-rlating）。从一开始有足够好的母性养育的情况下，婴儿仅仅遵从本能满足是不够的，只有婴儿个体的自我参与（go-participation）的时候，婴儿才会与客体产生关联。重点在于，自我的参与是在恰当的时机让婴儿能够创造一个可以满足自己的客体，让婴儿可以按自己的方式去使用它，这取决于环境—母亲的适应性。
九、自我-成长（go-growth）现象与婴儿和儿童照护的匹配
整合与抱持相匹配。
个性化与处理相匹配。
客体-关联与客体-呈现相匹配。
1）自我整合的过程
整合首先要考虑两方面问题：
a）从什么状态进行整合？
整合之前，婴儿处于一种原发性自恋的状态，只有一些散乱和片段样的肌体运动和感知类的材料，这些材料可以让婴儿获得一种存在感。我们假设，婴儿对这些纯粹的身体功能有一种初步的想象性精细加工（imaginativlaboration），这是婴儿开始整合为一个人的前提。这个基础可以被认为：这个新的人类已经开始存在了，而且已经开始能够聚集被称为“个人的”（prsonal）体验了。
b）用什么方式进行整合？
整合的目标是发展出一个统整的单元性自体（unitslf）。婴儿需要母亲提供足够好的自我覆盖（go-covrag），也就是靠母亲的自我功能支持婴儿弱小的自我来覆盖本能生命，才能让婴儿的人格建立在一个连续性存在的基础上，才能获得一种连续性存在感，这是整合的第一步。如果这种连续性存在被打断，就会让婴儿不得不做出一些反应，以至于整合过程也被中断了。尤其是在生命早期，在婴儿活在一种主观幻想世界中时，婴儿是不能区分内外现实的，这个时候的干扰和打断让婴儿产生的反应就是一种创伤，就是对婴儿自体形成的打断，严重时会造成婴儿形成碎片化的自体。因此，在坐立不安、运动机能亢进（多动症）和注意力不集中（后来称为注意无能）的病因学中，可能存在着一种非常早期的病理因素（可追溯至出生后的头几天或几个小时）。
整合的反义词似乎应该是瓦解（disintgration），但这只能说部分是正确的。最初，整合的对立状态需要用一个“未整合”（unintgration）这样的术语来描述。接下来，我们来看看“未整合”和“瓦解”的区别。
未整合是指婴儿处于一种完全放松的、散碎的、无秩序的，只具有自发性的一种状态，由于母亲的自我-支持性功能（go-supportivfunction）是如此理所当然的存在着，使得婴儿不会感觉到有整合需要同时在进行着整合。
平行在心理治疗情境中，治疗师要帮助在绝对依赖期发生过创伤的病人退行到这种放松的状态，卸下防御，变成像小婴儿的状态，治疗师则为其提供一种自我—支持的功能，病人得以重新去整合的机会。所以，未整合属于一个最初的原始性状态，但属于一个“万事俱备，只欠东风”的准备状态。
正常发育过程中，最初婴儿是个孤立于环境的个体，在需要的时候，婴儿会自发性地去主动接触环境，同时环境会适应性地给予回应，这个回应是婴儿能接受的，所以并不会构成侵入或打断，所以婴儿个体就可以顺利进行整合。
养育实际是一个等待过程，母亲要等待婴儿来找自己，然后去迎合他。这就要求母亲有独处能力，没有独处能力的母亲，就会感到很焦虑，她不能等待婴儿的自发性信号，而会提早先采取行动。平行到精神分析治疗中也是同理，分析师需要等待病人，分析师有的时候在治疗时会很焦虑，然后分析师就会提早说点什么，或者更多地做点什么，这就是对病人的干扰。分析师要等待，这就需要有理论的支持才行，而且不仅仅是理论，还需要分析师具有独处能力。
不恰当的养育情况就不同了，婴儿还是个孤立的个体，可是当婴儿还没有自发性主动发出探索环境的信号的时候，环境（母亲）就先给予他刺激，婴儿就会被迫产生一种被侵扰的反应，随后就会退回到孤立状态，这个过程就是“瓦解”，也叫“失（去）整合”，这是一种最原始的防御。
瓦解（disintgration）这个术语被用来描述一种复杂的防御，这种防御是在母亲的自我-支持缺席的情况下，婴儿为了抵御未整合状态而被制造出来的一种混乱（chaos）的活性产物，也就是说，变得混乱是为了抵御由于在绝对依赖期抱持失败而导致的无法想象的极端痛苦或原始精神病性焦虑。
瓦解的混乱状态可能如同环境的不可靠一样的“坏”，但是，它至少具有某种自发性的优势，即它是由婴儿主动制造出来的，因此它是一种非环境性的存在（bingnon-nvironmntal）。即婴儿用变得主动混乱来抵御被动不适应性的侵入、干扰和打断的养育。这样的话，瓦解的混乱状态就处于了婴儿无所不能领域之内。在临床上，这种防御状态是可以被分析的，然而无法想象的极端痛苦则不能被分析，因为那个时候婴儿还不是一个统一体。临床上，精神分裂症和精神分裂样状态的临床表现就是一个瓦解状态，它防御的是后面那个原始性极端痛苦。
瓦解是为了应对一种原始性恐惧—即将要从整合状态变成碎片的恐惧，我们称之为：崩溃的恐惧。感受到了崩溃的恐惧其实意味着还没有崩溃，只是接近了崩溃的边缘，或正在接近崩溃的边缘，因为真正崩溃了就没有恐惧了（比如，临床上有一种退缩型精神分裂症）。有意思的是，在精神分析的临床上，一个病人变得恐惧了，这说明治疗有效了，可是很多时候病人是经受不住这种崩溃恐惧的，而治疗师也不能帮助病人一同承受住这种恐惧，或者干脆治疗师也变得很恐惧了，所以病人有可能就去吃药了，就去精神病院住院了。如果治疗师有足够好的手艺和能力，能够始终在场，与病人一起体验这种恐惧，当接近这种崩溃的状态，并充分体验了这种早年曾经发生过但未处理的崩溃体验的时候，病人就会好起来。其实病人在早年是体验过这种崩溃恐惧的，只不过当时他体验这种恐惧的时候，母亲是不在场的，母亲的自我功能没能帮助他。温尼科特说，这类病人是有精神分析治疗价值的病人。看到病人恐惧的时候，如果治疗师也感到害怕，那么病人就真有可能崩溃了，这时候病人需要住精神病院了。
整合最终要达成并形成一个统整的单元个体（unit）。首先出现了“我”（I），这就包括了“其他一切都是非我（not-m）”。然后出现了“我是（IAM），我存在(bing)，我积累体验并丰富了我自己(richslf)，并与非我（not-m）这个共享现实的真实世界之间，形成了一种内射性和投射性交互作用”。接着发展又增加了这些：“我的存在被他人看到了或理解了”；以及进而又增加了这些：“我反过来获得了（就像在镜子中看到自己的脸一样）我需要的证据，即我作为一个存在是一直被承认的证据。”
在顺利的发展情况下，皮肤变成了我与非我之间的边界。换句话说，精神已经安住在了躯体中，以及一个个体的心-身性生命（anindividualpsycho-somaticlif）已经被启动了。随着心-身安住或心-身凝聚的达成，“我是”状态（astatofIAM）的建立，会伴随着出现一种特异性焦虑情绪，这种焦虑情绪会产生一种被迫害、被侵入的预期。
皮肤界膜的作用形成以后，在此阶段如果对婴儿的养育在处理（handling）方面出现问题，影响的已经不是心-身联接的问题了，而是“我是”状态。“我”和母亲已经是两个相对独立的人了，这个时候如果母亲强迫婴儿，婴儿感受到的焦虑就是“你在迫害我”，婴儿就会觉得被迫害了，于是被迫害的预期就产生了。一开始，这种被迫害的预期还不能形成投射，只有到了客体—关联的阶段，婴儿个体才能进行投射，这个时候妄想就出现了。
在健康人的内心里也有一部分精神病性的成份（外界是不是对我不好，想害我，想置我于不利之地），只不过健康人在正常情况下，被迫害预期是能够被自我功能控制住的。而相对健康的人或者不那么健康的人在应激状态下（比如被开除了、事业失败了），被迫害的预期就会出来，然后就会产生妄想来防御，出现被监视感，这个时候实际上是一种瓦解的防御。
限制性界膜在身体层面的形态就是皮肤，婴儿生下来有皮肤，但没有皮肤的功能。皮肤功能的发展需要母亲对婴儿进行抱持，与他有皮肤上的沟通或接触。否则孩子可能容易感染，容易被伤害，这是精神状态在躯体疾病上的表现。
身心疾病在精神病学上诊断为躯体形式障碍。从发展的视角来看，这些心身障碍其实是处在精神病性水平和位置上的，因为创伤发生的时间是更早期的，是在心身统合上出现了问题。某些症状表现为精神与躯体之间相互作用的一种持续性关联，这实际上恰恰是在维持一种防御来抵抗心-身统合性关联丧失的威胁，或者是来抵抗一种去个性化的形式，这类疾病很难治疗。而带有躯体转换功能的歇斯底里性癔症，比如癔症性瘫痪，癔症性失明，癔症性失语是介于心身统合和神经症之间的，属于边缘位置，癔症性精神疾病往往带有人格上的问题，比如表演型人格，解离性人格等。
2）处理（Handling）而非摆（逗）弄。
处理指的是母亲怎么对待婴儿，是婴儿有困难的时候，母亲怎么去帮助婴儿处理困难的过程。处理不仅仅是操作上的意义，还带有母亲幻想和态度上的意义，甚至幻想和态度在处理当中是更重要的因素。摆弄只
婴儿出生之后是个亚人类，到6个月的时候变成一个完整的人，而母亲的态度则是要把他一直当成一个人。婴儿一出生就具备了人的尊严，需要得到母亲的尊重。婴儿在个性化上出现了问题，很大程度上是因为母亲在处理上出现了问题，就是母亲对待婴儿，养育婴儿的操作方式和心态上出现了问题。
恰当的处理让婴儿的心身更有聚合性。心身关系的松散，实际上指的是解离，只有足够好的主动性和适应性的处理才能让婴儿的心身统合关系变得不那么松散，让它们变成一个高度聚合的统一体。比如有一些人空间或时间定向力是有问题的，可能就是时空之间的关联比较松散。
3）客体—关联
自我启动不了客体—关联，那是因为客体—呈现出现了问题，比如母亲不给婴儿呈现出现实的客体，或者母亲不给婴儿遭遇现实原则的机会，又或总是在过度包办和过度忽视这两个极端之间摆荡。
只有通过客体-呈现的环境性供应才有可能发生客体-关联的启动，用这样的方式才能让婴儿创造出客体。母亲为婴儿提供了一个简短的阶段(6月)，在其中无所不能就变成了婴儿的一种全能体验。这里作者强调的不是本能（物质）的满足或挫折的问题，而是一种前设性的环境条件，对于儿童来说既是内在的同时也是外在的环境条件，这是一种可以从满意的母乳喂养（或者对挫败的反应）过程中而获得自我-体验的环境条件。
如果母亲适应性地呈现了客体，“我”跟客体就会发生关联，之后（unit之后），那“我”就有了，出现“我”大概是在8个月左右。
从“我”发展到“我是”是一个过程。最初“我”出现了，同时其他一切都“不是我”。8个月之后，如果现实客体不断（丰富）地呈现，母亲不断给予婴儿挫折或者是现实原则的话，就出现了“我是”，“我是”大概是在10-12个月左右，“我”知道了“我的身份”，发展就达到了“我是”阶段，此时内心逐渐充盈和丰富了起来，能够跟“非我”做区别。
“我是”（IAM）阶段存在着一个共享现实的区域，其实我们活的现实世界不是真正的现实，真正的现实谁也不知道是什么，我们活着的现实是被赋予了主观想象的现实——共享现实。共享现实和真实世界之间是通过内射性和投射性的交互作用而进行沟通的。很多人很难去沟通，或不会沟通，那是因为在共享现实与真实世界的内射和投射作用出了问题。
“我”的存在被别人看到了和理解了，反过来“我”从别人身上又看到了“我”，这就是一个镜映的过程，“我”被这个世界镜映了，实际就是被这个世界肯定和承认了，这个时候核心自体和自尊的证据就有了，我就是这个世界中很有价值的一个人，这就是自我价值形成的来源。而那些找不到这个自尊证据的人，就要花一辈子的时间寻找，渴求和寻找别人肯定和表扬，不惜一切代价。“我”在早年没有被看见、没有被重视、没有被镜映，这就是自恋性自体病理的最早机制。
从“unit”到“我”（非我），再到“我是”这个发展过程的精神病理学称为边缘性人格障碍，就是DSM-5中的B类人格。对这类病人的治疗方式之一就是去“镜映”。精神分析称之为肯定化技术。神经症类的病人需要的不是这些，因为他们是能感受到自己是有价值的，他们需要在心智化层面上给予解释。
总 结
本文的目的是对自我起始时的概念做一个基本框架的介绍。作者使用了自我-整合这一概念，以及在人类儿童的情绪发展的起始阶段中自我-整合的位置，这个时期的儿童包括从绝对依赖期发展到相对依赖期并要走向独立的儿童。
作者还在婴儿的体验和成长的框架内追溯了客体-关联的起始。以及婴儿从“我”（m）中分离出“非我”之前的发展阶段。作者把从母亲实际的适应性行为或爱中获得了自我-支持的婴儿的自我-力量（go-strngth），与那些在这个极早期发展阶段中环境性供应有缺陷的婴儿的自我-虚弱（go-waknss）进行了对比。
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